《生殖医学》ppt课件.ppt

1、,生殖医学,主讲 杨石强,绪论,生殖医学是一门研究人类生殖健康相关医学问题的学科 研究内容：生殖解剖学、生殖生理学、生殖内分泌学、生殖妇产科学、男科学、泌尿外科学、积极性病学、生殖流行病学等。 同时涉及：社会学、心理学、伦理学、法学等。,一、为什么要学习生殖医学：,二十世纪是生命科学的世纪，作为一们新兴的前沿学科，生殖医学在生命学科领域正日益显示其强大的生命力和令人振奋的发展前景。由于生殖医学理论、技术与方法的快速发展及其在生命科学领域重要地位的不断提高，开展生殖医学教育教学就显得尤为迫切而必要，这对于加强医学生对生殖医学理论和研究进展的认识，提高对生殖相关疾病的诊疗和科研水平，以及改善民众生

2、殖健康的质量均具有重要意义。 ,怀孕成为中国很多夫妻期待却不能做到的事 生个孩子有多难？ 中国人不孕不育率已接近发达国家水平， 精神和环境的双重压力让我们的身体付出沉重的“生命代价”,二、生殖医学主要解决的问题。,1.生育(包括优生）。 2.节育。 3.性传播疾病的预防与治疗。 4.改善生活质量。,Good Bye,生殖医学,人解与组织胚胎学教研室 黄鹂,第一节,女性不孕,女性不孕-概述,1.关于发生率： 7080年代 数据差距较大 Mosher: 美国 1949岁 15% Borrio: 澳大利亚 10%-12% Rantale: 芬兰 3040岁 15.4% 井上正人: 日本 20%,女性

3、不孕-概述,WHO八十年代末在25个国家的33个研究中心组织一次标准化诊断的不孕症夫妇调查，结果表明 发达国家不孕发病率 5%-8% 发展中国家一些地区达 30% 我国不孕症发病率：相关报道10%左右，有逐年上升的趋势。预测每年增8001000万对,女性不孕-概述,不孕症发病率增高的原因： 1 婚姻延迟和生育延迟 2 避孕方法的广泛采用 3 人工流产的滥用 4 环境和生态问题的影响 5 战争或饥荒等经济条件的不利影响,女性不孕-概述,2.不孕症的定义 一对有正常性生活的夫妇，未经避孕在两年后仍未怀孕者。 原发不孕：以往从未有妊娠者。 继发不孕：继往妊娠过，后未避孕2年仍不孕者。 为早诊断、早治

4、疗，世卫组织1995年编不育夫妇标准检查与诊断手册将不孕症标准定为“一年”。,女性不孕-发病的相关因素,（一）年龄 年龄越大发病率越高,女性不孕-发病的相关因素,（二）体重 1.过度肥胖 常发生慢性不排卵 1）肝脏合成性激素结合蛋白 有活性的、游离的睾酮 2）促性腺激素分泌节律改变 卵巢或肾上腺分泌雄激素 3）组织利用葡萄糖障碍，代偿性胰岛素水平 通过卵巢 自分泌和旁分泌系统 雄激素,女性不孕-发病的相关因素,（二）体重 2.过于消瘦 神经性厌食 运动量过大 消瘦 体内脂肪过少 饥饿等 以脂肪为原料的性激素分泌不足 闭经和不孕,女性不孕-发病的相关因素,（三）精神、心理因素 心理创伤使中枢儿茶

5、酚胺和内啡呔 干扰垂体功能，使排卵障碍,女性不孕-发病的相关因素,情绪紧张可通过自主神经的调节影响生殖过程 1.卵巢内的自主神经控制卵巢的血液供应、卵巢的收缩、卵泡的生长及排卵。 2.输卵管各部有丰富的交感神经末梢，其兴奋性的改变可影响卵、受精卵的运输。 3.子宫自主神经的兴奋性变化可影响植入。,女性不孕-发病的相关因素,（四）医疗手术史 以往手术史可明显提高不孕症的发病率 如：各种盆腔手术 幼年的肠道手术 内膜异位手术 慢性盆腔脓肿或炎症手术,可导致盆腔粘连,女性不孕-发病的相关因素,（五）感染 生殖道炎症（包括性传播疾病） 盆腔炎症 人流后感染,女性不孕-发病的相关因素,反复发作慢性的盆腔

6、炎症使盆腔、输卵管发生严重病变,女性不孕-病因及发病机制,女性正常生育的基本条件 1）卵巢内卵泡发育正常，排卵正常 2）生殖管道发育正常且功能正常 3）形态、数量、运动、受精能力正常的精子 以上任一环节发生问题都能造成不孕 另：10-15%为不明原因不孕,女性不孕-病因及发病机制,病因大致可归纳为四个方面 （一）排卵障碍 发生率约占25-30%左右 如： 卵巢早衰 多囊卵巢 先天性性腺发育不全 黄体功能不足等 （二）盆腔因素 约占30% 如： 输卵管不通 内膜异位 生殖道炎症、畸形 肿瘤等,女性不孕-病因及发病机制,（三）免疫因素 1.抗精子抗体（AsAb） 2.抗子宫内膜抗体（EMAb） 3

7、.抗卵巢抗体（AoA） 4.抗心磷脂抗体（AcA） 5.抗透明带抗体（AZp）等 AsAb和EMAb产生原因及作用机制： （四）不明原因,女性不孕-诊断,（一）诊断步骤 1.病史的采集 除月经史、发育史、婚姻史、性生活史、 孕产史、家族史外 应注意 传染病接触史、手术史、盆腔感染史、 职业史、宠物喂养史,女性不孕-诊断,2.临床表现 是否有月经紊乱、腹痛、盆腔疼痛、白带异常、小腹肿块、第二性征发育、复发性流产等。 3.体格检查 除常规检查外，注意发育、营养、第二性征、体态、有无溢乳、毛发分布等。,女性不孕-诊断,4.特殊检查 有选择的进行 原则：简单复杂 便宜昂贵 安全风险 （二）排卵障碍的诊

8、断 1.基础体温测定 排卵日后体温上升0.30.5度,维持10天以上。,女性不孕-诊断,2.宫颈黏液测定 a 排卵前 雌激素刺激： 黏液稀薄、透明、拉丝长，羊齿状结晶 b 排卵后 孕激素刺激： 黏液粘稠、浑浊、发白，椭圆状小体,女性不孕-诊断,3.子宫内膜组织学检查 连做2个周期 取黄体期内膜，验证分泌期内膜时相 比实际周期日延迟2天以上，可诊断黄体功能不全 4.B超监测 精确、方便、无创、价廉 正常卵泡 D17-25mm 内膜厚度 排卵前应为9-13mm,女性不孕-诊断,5.激素的测定 （1）FSH: 周期的第3天测 FSH10u/L 卵巢反应良好； FSH20u/L 提示卵巢衰退； FSH

9、反复18u/L 诱导排卵治疗成功的希望很小。,女性不孕-诊断,（2）LH: 周期的第3天检测 LH5IU/L 正常 LH10IU/L或 LH/FSH2 多囊卵巢可能,女性不孕-诊断,（3）P：周期第22-25天测 半衰期短，一次不准，在LH峰值后第5、7、9天测 平均P值大于10ng/ml 有排卵且黄体功能正常。 单次测： P15ng/ml 有排卵且黄体功能正常 P10-15ng/ml 不能确定意义 P3-10ng/ml 黄体功能不足或LUFS P3ng/ml 明确未排卵,女性不孕-诊断,（4） E2 ： 卵泡早期： 1-2pg/ml 排卵前3天：200pg/ml 排卵前2天：300pg/ml

10、 （5） T ： 正常值： 0.7-2.8nmol/L 过高的雄激素是慢性不排卵的标志,女性不孕-诊断,（6）PRL: 正常值 ：5-25ng/ml 反复高于 35ng/ml 高泌乳素血症、垂体微腺瘤、EM （7）其他检查 胰岛素、皮质醇、甲状腺素等,女性不孕-诊断,6.腹腔镜检查 排卵后进行，可直接观察到卵巢上的新鲜排卵破口以及各时期的黄体，证实有排卵发生。,女性不孕-诊断,（三）盆腔因素的诊断 最常用的是一般妇科检查 特殊检查 较常用的检查有： B超 通液 造影 宫腔镜 腹腔镜等。,女性不孕-诊断,1.输卵管通畅实验（通液） 月经结束后3-5天进行。20ml生理盐水庆大霉素8万u 透明质酸

11、酶150u 优点：方便、价廉、安全 缺点：无法判断哪一侧不通 积水、通而不畅不能确诊,女性不孕-诊断,2.子宫输卵管造影 月经结束后3-5天，X光下进行 水剂（76%泛影葡胺或其他）15分钟后拍第二张片 油剂（40%碘化油） 24小时后拍第二张片 优点：诊断、治疗双重作用，临床应用广、价值高。 缺点: 1 假阴性 2 诱发盆腔炎(有既往史者3%发病) 3 意外 子宫、输卵管有创面或注射压力过大，碘油进入血管，量大可进入肺、心、肾造成拴塞,3. 宫腔镜检查： 直接观察宫腔形态、纵隔、内膜厚度和颜色、宫腔粘连和占位。 4. B超： 精确测量子宫大小、形态、内膜厚度、是否占位、畸形等,女性不孕-诊断

12、,女性不孕-诊断,5. 腹腔镜检查： 观察内生殖器外形及与其他器官关系。直视下诊断内膜异位、盆腔炎等，可同时进行输卵管通畅试验。 6. CT或MRI,女性不孕-诊断,（四）免疫性不孕的诊断 抽静脉血，留血清测： AsAb、EMAb、AoA、AcA、AZp等。 阳性为异常 （五）不明原因不孕的诊断 各项检查均正常者,女性不孕-排卵障碍的治疗,（一）排卵障碍的诱导排卵治疗 （1）克罗米芬 治疗3-5个周期 周期第5天开始,首量50mg/天,共5天。若无效，每次加50mg，最大剂量不超过250mg。 副作用： 1 内膜萎缩，粘液分泌不良（低雌） 2 卵巢过度刺激 3 多胎 4 流产率高,女性不孕-排

13、卵障碍的治疗,(2) 促性腺激素（Gn) a.人绝经后促性腺激素(HMG) 每支含FSH和LH各75IU b.纯化促卵泡刺激素(FSH) 每支含FSH75IU LH小于11IU 近年来用基因重组技术获得超纯化FSH 使LH小于0.001IU,女性不孕-排卵障碍的治疗,c.人绒毛膜促性腺激素(HCG) 生物学活性与LH类似,支持黄体 Gn作用机制: HMG含有FSH和LH,能启动卵泡的募集选择优势化和成熟,并促进性激素合成,HCG具有LH活性,一次大剂量用药可促发卵泡成熟并排卵,还可支持黄体功能. 副作用：卵巢过度刺激 多胎妊娠,女性不孕-排卵障碍的治疗,(3) 促性腺激素释放激素(GnRH)(

14、LHRH) 用药方法： 单次脉冲式： 50-100ug 肌注或静注 多次非脉冲式：25ug 肌注 月经第5天起， 1次/天 共6天。 脉冲式：采用微泵以60-120min的频率，每次 自动静脉或皮下注入25ug ，直至排卵。,女性不孕-排卵障碍的治疗,(4) 生长激素(GH) 可促进IGF-1的产生,间接加强Gn的作用 一般在给与Gn同时,隔日肌注GH24IU (5) 溴隐亭 人工合成的麦角碱衍生物,为多巴胺激动剂作用于下丘脑,抑制多巴胺降解,下丘脑多巴胺浓度增加,促进催乳素抑制激素分泌; 可直接抑制催乳素合成释放,抑制垂体腺瘤生长;可直接对抗催乳素对卵巢的抑制作用,促发育成熟。,女性不孕-排

15、卵障碍的治疗,促超排卵药的联合使用方案： 1）克罗米芬/HCG: 周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天 周期第8-15天加雌激素，当最大卵泡直径大于18-20mm时，给HCG 肌注1次 2）克罗米芬/HMG/HCG: 周期第3-5天起，50-100mg/天，共5天 停药后卵泡直径小于10mm时，加HMG75-150IU 肌注 1次/天，直至卵泡成熟，给HCG,肌注1次,女性不孕-排卵障碍的治疗,3）HMG或FSH/HCG HMG或FSH 150IU自周期第2-3天起 1次/天，至卵泡成熟后加HCG 肌注. 在促排卵方案中选择最佳的模拟自然LH峰值 的HCH使用时间非常重要。使用过早，

16、卵泡未成熟，若太晚，卵泡过熟或老龄化，均会降低妊娠率。,女性不孕-排卵障碍的治疗,(6). 促排卵的手术治疗 卵巢楔形切除术 卵巢打孔术,女性不孕-治疗中的并发症,附: 诱导排卵治疗的并发症 1.卵巢过度刺激综合症(OHSS) (1)发病率:使用HMG促排卵治疗中,临床表现符合OHSS 轻度的为 2.8%-23% 中度者 2.9%-16.25% 重度者 0.08-7.1% 在B超对卵泡直径的严密监视下， OHSS总发生率可高达44%，特别是年轻瘦小患者。,OHSS-发病机制,外源性激素刺激卵巢多个卵泡生长 E2 前列腺素 卵巢局部肾素-血管紧张素S 血管通透性 多种细胞因子参与 1 组织水肿、

17、胸水、腹水 2 血容量血液浓缩脏器灌注量 肾对盐水吸收 少尿、无尿； 水、电解质紊乱；脑水肿； 氮质血症；酸中毒；血栓形成,OHSS-临床表现,（3）临床分级 轻度: 下腹不适、沉重、坠胀。卵巢D达5cm 无需治疗 中度: 腹胀腹痛、恶心呕吐，体重突然增加 3kg以上,卵巢D在5-12cm 重度: 腹胀腹痛加剧，腹围明显增加，胸闷、 气急、平卧困难。尿少、有胸、腹水， 卵巢D大于12cm ，可出现电解质紊乱、 氮质血症、血栓形成,（4）预防 严密监测是关键 （5）治疗 重度患者需收住院，对症治疗：扩容、补充蛋白维持渗透压、纠正电解质紊乱、预防血栓形成。,OHSS,女性不孕-治疗中的并发症,2

18、多胎妊娠： 与个体差异，促排卵药物剂量有关 （1）危害: 早产 经济负担 流产 胎儿畸形 胎儿宫内生长迟缓 贫血 妊娠高血压 羊水过多 前置胎盘 （2）预防: 严格控制促排卵药物的使用范围和剂量 必要时可实行减胎术,女性不孕-治疗,（二）盆腔因素所致不孕的治疗 抗菌消炎 理疗 中药 手术 详见妇产科,女性不孕-治疗,（三） 免疫性不孕的治疗 AsAb ()的治疗 1.局部隔绝法 适用于女性 2.免疫抑制疗法 1）局部疗法 适用于宫颈黏液AsAb() 氢化可的松栓剂 2）低剂量疗法 强的松5 3次/日 口服 用1-3个月 3）大剂量间歇疗法 甲基强的松龙32 3次/日 连用7天,女性不孕-治疗,3.精液处理后IUI 4.配子移植和体外受精 5.中医治疗 肝肾阴虚： 补养肝肾，滋阴降火。知柏地黄汤合左归饮 饮虚挟瘀： 温肾壮阳，活血化瘀。毓麟珠合桃红