导管相关性感染

1、.,重症医学专科资质培训工作内容导管相关性感染张民伟,.,2,目的,导管相关感染的病原学和感染途径 导管相关感染的定义和诊断原则 导管相关性感染拔管指征 导管相关感染抗生素的选择和疗程 导管相关性感染的预防措施,.,3,病例分析,女性 72 岁 ，正常体重，无吸烟史 因术后肠梗阻性行肠切除术 术中留置锁骨下静脉导管 术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）转入ICU,外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌 外科手术切口培养无细菌生长。,Catheter-related septic thrombophlebitis of the superior vena c

2、ava involving the atrial septum: a case report Stavros Tzortzis1, Stavros Apostolakis et Cases Journal 2008, 1:272 doi:10.1186/1757-1626-1-272,辅助检查,.,4,Transthoracic echocardiographic imaging of right atrium and superior vena cava (subcostal view) A round solitary lesion, protruding into the right a

3、trium is clearly visualized (A). The lesion has been diminished 15 days after anti-fungal andanti-thrombotic treatment (B, C).,心彩超提示：2.5 1.5 栓子由右心房至上腔静脉，未发现瓣膜赘生物,.,5,Transesophageal echocardiographic imaging-bicaval view-confirmed a 2.5 1.5 round solitary lesion with distinctive borders attached in

4、the SVC, protruding into the right atrium (Thick arrow) The echo lucent area marked with the thin arrow-most probably presents an abscess of the interatrial septum (A, B). Flow from the superior vena cava was obstructed (B).,经食管超声心脏检查提示：发至上腔静脉至右心房的团块,.,6,Magnetic resonance imaging (MRI) demonstratin

5、g a solitary mass attached in superior vena cava atrial junction.,MRI提示相同的损害,.,7,病例分析,患者是什么样的感染？ 其并发症是什么？如何产生的？ 应立即开始最初的干预是什么？ 什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？,.,前言,血流感染(Bloodstream infection,BSI)发病率正在逐年上升，已成为前10位的死亡原因，而导管相关性BSI占其中的24%-47%。 留置血管内导管又是必需的医疗操作，尤其在ICU。但置管存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等

6、并发症就直接影响预后。 关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增加。 住院天数、ICU停留时间和医疗费用明显增加。 认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,.,美国的医疗机构每年购买1亿5千万

7、个血管内装置 在各类ICU中大约每年共有1500万个CVC日， NNIS报道ICU每1000个CVC日CRBSI的发生率5.3%。 ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因，其死亡率增加35%。 总体在美国每年有25万例导管相关性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率发生。 治疗每次感染病人需要花费34508-56000美元，每年的费用在2.96-23亿美元。,Maki DG, Mermel LA. Bennett JV, Brachman PS, eds. Infections due to infusion therapy. In: Hospital in

8、fections. Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:689724. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391402.,前言,.,10,血管内导管装置的类型,.,导管相关性感染的流行病学和病原学,.,Total 31.2 ,Total 16 ,27419个事件,.,HA-BSI的感染来源,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infec

9、tions in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,2006年华山医院报到CRBSI占BSI 47.3%,血流感染总样本中 72%的病人使用了中心静脉导管,SCOPE Project ： 全美49家医院，历时7年半（1995-2002），24，179 个病例，BSI微生物27，847个事件,.,National Nosocomial Infections Survei

10、llance(NNIS)System report,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999.,CRBSI的发生率2.9-11.3%,平均5.3%。,.,HA-BSI在相关科室的发病率,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious

11、Diseases 2004; 39:30917.,.,16,血流感染分离出最常见的病原菌,G+球菌 51%,G+球菌 63%、 MRSA 50%,VRE 25.9%,非白念48%， 白念耐氟康唑10%,OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129.,.,17,H

12、A-BSI主要的病原学分布,1995-2002年7年间49医院,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,.,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hos

13、pitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,HA-BSI主要的病原学分布,.,19,bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et al.Increased resou

14、rce use associated with cather-related,.,20,.,21,CRBSI分离出最常见的病原菌,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655,.,22,CRBSI分离出最常见的病原菌,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655,.,Evolution of the episodes of candidemia caused by different Candida species,Mart

15、a,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.,.,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveilla

16、nce study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,MRCoNS),VRE,E. coli,PSAE,MRSA,29-57%,72-81%,46-70%,41-46%,12-29%,耐头孢他丁的铜绿,耐氨比西林的大肠杆菌,.,BSI在ICU和 Non-ICU不同病原菌的死亡率,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide

17、surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,混合感染的死亡率32%,21-39% 26-48% 13-29%,.,Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.,BSI念珠

18、菌的比例和死亡率,.,发病机制及危险因素,.,发病机制,导管相关感染的发展与四个不同的途径有关,微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面 (A)和导管内 (B) 表 面的定植分别包括刺入皮肤位置和导管接头部位。其它还包括微生物污染(C)和血 行播散(D)。,.,29,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。 微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 导管内表面的定植可能由于导管管口和内表

19、面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSI。 污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。,发病机制,R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.1999;340 (1) :18,.,30,导管外生物被膜是导管放置一周内，发生CRBSI的

20、主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道感染的主要感染源。,CRI的发病机理,导管外定植,导管内定植,导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生CRBSI的主要感染源。,Ryder MA,et al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3)2005Medscape,.,31,发病机制：短期中心静脉管,Maki D.（2004）.Intensive Care Med ，30：62,脉冲场凝胶电泳（PFGE）结果,导管放置时间：3.8天3.9双腔静脉管占46ICU病人,.,发病机制,导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关,生物膜

21、糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。,.,导管相关性感染的危险因素,.,导管相关感染的定义和诊断,.,导管相关感染的定义,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,.,36,导管相关感染的定义,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,.,导管相关感染的临床表现,.,38,诊断-血标本留取的要求,启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本

22、 经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。 经导管抽取血液标本，对接口处（the catheter hub）进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（A-I） 中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（B-III）。,.,39,诊断-导管病原菌定植的标准,5cm长的导管末端

23、半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养， 生长15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）； 定量（超声法）肉汤培养，生长102 cfu。,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,.,40,诊断-确诊CRBSI的标准：,有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段100CFU)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。 定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI。 对于差异报警时间（differential time to positivity，DTP），导管

24、血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。 如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 血管内导管相关性感染的预防与治疗指南-2007 中华医学会重症分会,.,41,临床表现（全身或者局部） 可证明导管为感染源，至少一个外周血培养() (任一条) 导 外 导

25、外 导 外 外 导 管 周 管 周 管 周 周 管 培 血 血 血 血 血 血 口 养 培 培 培 培 培 培 脓 养 养 养 养 养 养 液 相同微生物 定量血培养 定性血培养 相同微生物 菌落计数 导管阳性早2h 3：1 确诊,诊断-确诊CRBSI的条件：,.,42,临床表现（全身或者局部） 导管可能为感染源 不除外导管为感染源 （任一条） （任一条） 导临血拔 临血导 脓拔 临血导 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表养无 表养培 症 表养培 养现 抗 现 养 表抗 现 养 生 现生 素 素 好转 两个血培养 好转 一个血培养 至少一个外周血 导管或外周 培养为皮肤共生菌 培养为皮肤共生

26、菌 临床诊断 拟诊,诊断-CRBSI的条件：,皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）,.,导管相关感染的治疗,.,44,拔除导管的条件,怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿 金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的CRBSI。 念珠菌导致的导管相关性血流感染，。 伴有下列情况的CRBSI患者：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染。,.,45,不拔除导管的情况,仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙

27、感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养 患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。 注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症）,.,即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。 抗生素锁治疗是一种对长期导管发生C

28、RBSI但无出口和隧道感染时的补救措施(B-II) 抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用 万古霉素浓度应当1000倍MIC （例：5 mg/mL）(B-II).,Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock technique for the treatment of catheter related bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156,不拔除导管的治疗,抗生素锁技术,.,47,治疗CRBSI抗生素锁溶液的终浓度,.,48,抗生素锁技术,头孢唑林针对

29、甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌， 万古霉素针对MRSA和耐氨苄青霉素的肠球菌 头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对G-杆菌 氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌 酒精锁针对G-和G+混合感染,.,49,抗生素锁治疗,CRBSI治疗成功率为 87%100% G-杆菌感染、 75%84%表皮葡萄球菌, 40%55%金葡菌 金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出导管，除非没办法更新导管(A-II).,Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunct

30、ive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642.,.,50,抗生素锁治疗,抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程7-14天(B-II) 抗生素锁液更新不要超过48小时，卧床股静脉置管病人最好每24小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新(B-II)。 末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌和G-杆菌者可单独抗生素锁治疗7-14天(B-III)。 目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗 CRBSI (C-III).,.,经验性抗菌药物应用,鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作

31、为导管相关感染经验性治疗的首选药物。 MRSA流行趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物； MRSA分离株中MIC2mg/ml者高的医疗单位，应该使用替代药物。,盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 3189例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学.2006; 26(10): 652-655,导管相关感染的抗生素治疗,.,52,基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖G-杆菌 覆盖G-杆菌的联合用药: 疑似 CRBSI+中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒 症，已知MDR定植， 降阶梯治疗A-II）。,Mermel LA, Farr BM, Sherertz R

32、J et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22(4):222-242,导管相关感染的抗生素治疗,经验性抗菌药物应用,.,53,导管相关感染的抗生素治疗,经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者： 经验治疗应该使用棘白菌素。 氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低（A-III）。,经验性抗菌药物应用 -疑似CRBSI的抗真菌治

33、疗,.,54,导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。,若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。 植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行710天的抗菌药物治疗,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,.,55,凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗57天。,金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 14天。 肠球菌导致的导管相关感染，一