类风湿性关节炎 (2).ppt

1、类风湿性关节炎 Rheumatoid Arthritis,问题,类风湿性关节炎的发病机制？ 类风湿性关节炎的治疗方法？,问题,1、RA属于哪一类的变态反应 2、它的病理反应过程是怎样的,类风湿性关节炎的概念,类风湿性关节炎( RA) 是一种以关节疼痛、肿胀、僵直、变形为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病。早期表现为关节游走性疼痛和功能障碍, 晚期则表现为关节僵硬、畸形、废而不用。,RA的病因,目前其病因尚不清楚,类风湿性关节炎是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。,RA的发病机制,目前普遍认为RA 的发病过程是免疫调节功能失调和红细胞免疫功能异常两者共同

2、作用的结果，属于III型超敏反应（变态反应）。,III型超敏反应，即免疫复合物型或血管炎型超敏反应，是由可溶性免疫复合物沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜后，通过激活补体，并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下，引起的以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤。,RA发病机制,一、免疫调节功能失调 某些病原体或其代谢物能使体内IgG分子发生变性，从而刺激机体产生抗变性IgG的自身抗体。这种自身抗体以IgM为主，也可以是IgG或IgA类抗体，临床称为类风湿因子（RF）。当自身变性IgG与类风湿因子结合形成的免疫复合物，反复沉积于小关节滑膜时即可引起RA。而红

3、细胞参与 IC的清除, 需要IC 能与C3b 和C3b受体充分结合。由于红细胞对这种炎性复合物的清除受阻, 致使IC进一步升高、沉积局部关节, 引起炎症反应。,RA发病机制,二、红细胞免疫功能异常 红细胞清除IC受阻原因：红细胞通过免疫粘附参与机体免疫复合物的清除，而RA 患者红细胞免疫粘附功能调节系统失调。血清中存在红细胞免疫粘附调节因子，RA 活动期,红细胞免疫粘附抑制因子封闭了IC上的CR1 位点, 阻断了IC充分粘附到红细胞上, 而使红细胞清除IC 功能降低。,反复沉积于小关节滑膜时即可引起RA,体内IgG分子发生变性,抗变性IgG的自身抗体（以IgM为主），即类风湿因子（RF）,刺激

4、,结合,免疫复合物（IC）,红细胞清除受阻,RA的基本病理改变,RA的关节基本病理改变是滑膜炎，早期滑膜充血水肿，有中性粒细胞浸润，稍后则淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞、浆细胞及树枝样细胞浸润，关节腔大量渗液，使关节明显肿大。以后滑膜增生，肉芽组织形成，其中除纤维母细胞和毛细血管增生外、滑膜绒毛变得粗大。由于伴有不同程度的血管炎，滑膜高度增生变厚形成肉芽血管翳。血管翳向关节腔内的软骨面生长，发生粘连。,RA的基本病理改变,血管翳：是由浆细胞、巨噬细胞、及淋巴细胞共同形成，释放免疫球蛋白与RF的能力。 血管翳不但隔绝了骨头通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨

5、、韧带肌腱等组织进行侵蚀，引致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化。,RA的治疗方法,据介绍，类风湿性关节炎目前不能治愈，治疗目的是解除关节疼痛，防止关节破坏，保留和改善关节功能。在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法。,病人患病早期可用理疗的方法：局部热疗、针灸、热水浴、温泉浴、蒸汽疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，病人感到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻，并增强药物对局部的作用。,RA的治疗方法,晚期：类风湿性关节炎患者在三年内最好采取正规的治疗，这样就可以最大程度

6、降低该病对关节的破坏。如患病时间超过三年或者症状发展迅速，病人就应该接受中西医结合治疗的方法，除了上面的一些理疗方法外，病人还应该服用一些抗炎止痛药。 西医治疗方法： 1、改善病情药物治疗； 2、关节腔注射用药； 3、生物制剂。,改善病情药物治疗,改变病情的抗风湿药物（diseases modifying antirheumatic drugs,DMARDs）可以在一定程度上缓解病情或阻止疾病进展，是目前治疗风湿病的主要药物，它包括慢作用抗风湿药和免疫抑制剂。临床上常用的药物包括甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A、吗替麦考酚酯、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶及沙利度胺等。,甲氨喋呤（MT

7、X）,化学结构式,甲氨喋呤（MTX）,药理过程：MTX为叶酸类似物，和二氢叶酸还原酶有高度亲和力，与之结合后抑制该酶活性，阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，使胸腺嘧啶核酸和嘌呤合成原料耗尽，进而阻断DNA、RNA及蛋白合成，抑制细胞增殖，使细胞阻断在S 期MTX使5- 氨基咪唑-4- 羧基酰胺核苷酸在细胞内积聚，导致炎症部位腺苷释放增加，并通过淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞上的腺苷受体A2 的介导起到抗炎作用。,MTX最常用于中、重度RA患者的早期治疗。,甲氨喋呤（MTX）,不良反应： 1、胃肠道反应 2、肝脏毒性 3、骨髓抑制 4、药物性间质性肺炎,甲氨喋呤（MTX）,临床应用： MTX单独或联合

8、应用于类风湿关节炎(RA)的疗效已得到国内外风湿专家的认可。MTX主要用于伴外周关节炎、背痛、晨僵和虹膜炎的治疗。,硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）,市面销售的硫唑嘌呤,硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）,药理过程： AZA为嘌呤类似物，主要作用于细胞周期的S 期，是细胞周期特异性的抗代谢药。它通过阻断次黄嘌呤转变为腺嘌呤核苷酸及鸟嘌呤核苷酸，抑制DNA、RNA 和蛋白质合成。AZA 对T、B 淋巴细胞有抑制作用，其中对T 细胞作用更强；同时，它可阻止淋巴细胞释放巨噬细胞刺激因子起抗炎作用。,硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）,不良反应： （1）胃肠道反应 （2

9、）肝损害 （3）骨髓抑制 （4）感染、肿瘤,硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）,AZA对的RA的疗效明显优于安慰剂，但较MTX 差,关节腔注射用药,非甾体抗炎药(NSA IDs)、口服激素常用于控制关节炎症、减轻症状, 改善病情药( DMARD s)等慢作用药常用于延缓病变的进展。但是由于系统用药易造成人体多个器官系统损伤, 在这些药物疗效不佳或不能耐受时, 关节腔内用药就成为以上药物良好的替代途径。关节腔内注射糖皮质激素、玻璃酸钠在类风湿关节炎( RA ) , 骨关节炎( OA )等关节疾病的治疗中取得了一定的疗效。,糖皮质激素,糖皮质激素类药物是化学合成的外源性肾上腺皮质激素,

10、可通过多个环节干扰炎症和免疫反应, 具强有力的抗炎作用。利美达松和得宝松是临床常用的关节腔内注射糖皮质激素。利美达松在体内经酯酶水解后, 释放出具有活性的代谢产物氟美松发挥抗炎作用。得宝松在临床上具有快速、持久抗炎的特点。,玻璃酸钠(HA),生理情况下, 玻璃酸钠是关节滑液及软骨基质的主要成分, 用于治疗的玻璃酸钠是外源性HA, 可以从多方面治疗OA: 包括缓解关节疼痛, 增加关节活动度, 控制炎症发生, 促进软骨修复, 减少传统药物用量等。,关节腔注射注意事项,( 1)如关节表面皮肤或内部有感染时, 不建议行关节穿刺。( 2)严格无菌操作, 减少感染的发生。( 3)熟悉解剖特点, 避开重要的

11、血管、神经。( 4)有出凝血障碍或正在使用抗凝、抗血小板聚集药物的患者, 不推荐使用关节腔内注射法。( 5)关节积液时, 需抽净积液, 再注药才能达到理想效果。( 6)关节注药结束休息24 h, 有利于关节内药物的吸收。,生物制剂的研发,近年来对RA发病机制的研究中发现了一些在RA发病中起关键作用的分子，并以其为治疗靶向，研制开发了许多生物制剂。 1、TNF-和以TNF-为靶向的生物制剂 2、IL-1和以IL-1为靶向的生物制剂 3、尚处于研究阶段的生物制剂（以IL-18为靶向、以IL-6家族为靶向等）,生物制剂的应用,生物治疗针对风湿病的发病机制，比传统免疫抑制治疗更具特异性，从理论上讲，有可能从根本上