临床医学概要教学资料 外总麻醉.ppt

1、a,1,第六章 麻醉,广东医学院附属医院麻醉科 陈金仙,主要内容,绪论 麻醉前准备、麻醉前用药 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,a,3,绪论,概念 麻醉学 临床麻醉学+危重病医学+疼痛诊疗学+急救复苏 临床麻醉学 安全、无痛、肌松、遗忘、消除不良反应和知晓 促进外科手术的发展 促进患者康复、改善预后 心脏手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、妇产科麻醉、骨科麻醉、小儿外科麻醉、老年人麻醉等 麻醉方法分类 全身麻醉 局部麻醉 椎管内麻醉 复合麻醉,一位战地医生仅用几十秒便锯下一条腿,華陀 (Hua-Tou 141-212 AD)，“以酒服麻沸散，既醉无所觉” M

2、orton，1846年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，现代麻醉学里程碑,a,6,麻醉学概念的发展,麻醉,临床麻醉学,现代麻醉学,镇痛,评估与准备 实施与处理 并发症防治,临床麻醉学 危重病医学 疼痛诊疗学,围术期治疗医生（Perioperativist）,a,7,麻醉本身就是一种危险！ 健康人、危重病人,全身各种保护性发射减弱或消失,a,8,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,病情评估 目的 病人疾病治疗和控制状态 制定最佳处理方案 内容 健康情况及麻醉相关因素 病历及实验室检查结果、用药史 制定最佳麻醉方案 生理和心理状态准备 禁食、禁饮 （防呕吐误吸、脱水、低

3、血糖、饥饿不适) 清饮料2h、母乳4h、牛奶及配方奶6h、淀粉类固体食物6h、脂肪类固体食物8h 消除紧张情绪 戒烟 至少2周 纠正或改善病理状态 贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。,a,9,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,麻醉选择 病情、手术种类 医生：术者、麻醉医生 麻醉前用药 目的 镇静和催眠 镇痛、抑制腺体分泌 抑制不良反射，迷走反射 药物选择 全麻以镇静、抗胆碱为主 局麻以镇静为主，酌情给予镇痛 常用药物 安定镇静、催眠药 镇痛药、抗胆碱药,a,11,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,药品 麻醉用药 抢救用药 麻

4、醉器械 麻醉机 任何麻醉方法都必备 监护仪 常规监测项目： NBP、ECG、 SPO2、 IBP、体温、PETCO2、 麻醉深度监测：BIS、SEP、BAEP 肌松监测仪：TOF、 镇痛指数监测：ANI、SPI 其他 喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器,a,12,ASA体格分级,急诊手术加E(emergency) 、级麻醉风险小，与正常人 相同；级应可耐受麻醉；、级麻醉风险大,全身麻醉 (general anesthesia),SAFETY,a,14,吸入麻醉药 (inhalation anesthetics),a,15,静脉麻醉药,静脉注入人体血液循环全身麻醉 优点 诱导迅速、呼吸道无刺激性 病

5、人舒适、无污染、操作方便 硫喷妥钠 （1934） 强碱性、超短效、反复应用易蓄积 心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显 副交感神经相对兴奋喉痉挛、支气管痉挛 氯胺酮 （1962） 选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统分离麻醉 直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统 一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用 增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压,全身麻醉,a,16,羟丁酸钠（1956) 抑制皮层、海马回、边缘系统类似自然睡眠 血压升高、心率减慢、分泌物增多 依托咪酯(1972) 抑制网状结构激活系统催眠 循环影响轻微、呼吸抑制轻、颅内压 不自主肌肉运动、肾上腺类固醇合成 异丙酚(1977)

6、 起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快 呼吸循环影响大、颅内压、器官保护 苯二氮卓类 (1979) 镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、肌张力、顺行性遗忘 小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗 拮抗剂：氟马西尼,全身麻醉,a,17,肌肉松弛药(muscle relaxants),主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用 对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉 分类 去极化松弛药：琥珀胆碱 非去极化松弛药： 短时效肌松药如米库氯铵 中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等 长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等 神经-肌肉

7、阻滞逆转 抗胆碱酯酶药，新斯的明 0.030.06mg/kg 抗胆碱药，阿托品0.0150.03mg/kg或格隆溴铵,应用肌松药注意事项,应进行气管内插管辅助或控制呼吸 无镇静、镇痛作用不能单独应用 琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压 低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱 作用 组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用 神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药,麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics),吗啡 (morphine) 扩张小动静脉SVR、回心血量左心衰 恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛 哌替啶 (pethidine) 起效快，维持时间短；去甲哌替啶神经毒性 直接

8、抑制心肌，抗胆碱作用HR 芬太尼 (fentanyl) 人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积 组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制,全身麻醉,a,20,瑞芬太尼（Remifentanil）,起效快、作用时间短 持续输注半衰期无明显延长 恢复迅速、无蓄积作用 由血液和组织中非特异性酯酶水解 快速耐药性、镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵,a,21,常用药物中镇痛作用最强 是芬太尼的5-10倍 镇痛时间长 芬太尼的2倍 代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等 循环稳定？ 呼吸的影响呈剂量相关 有急性耐受和身体依赖性 术后拔管者手术结束前45-60分钟停用,舒芬太尼（Sulfentanil

9、）,a,22,全身麻醉,a,23,全身麻醉的诱导-吸入诱导法（Induction of general anesthesia）,a,24,静脉诱导法,诱导较迅速、舒适、无环境污染 麻醉分期不明显、循环干扰大,a,25,a,26,全身麻醉的维持,a,27,全身麻醉深度的判定,静脉麻醉 BIS，4560；疼痛评分 吸入麻醉 肺泡浓度1.3MAC，0.3MAC,a,28,麻醉深度的评估,a,29,呼吸道的管理,表现 部分梗阻：有鼾声 完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换， SpO2进行性 处理 托下颌 放置口/鼻咽通气道 侧卧头后仰 俯卧位,呼吸道管理先决条件 舌后坠是全麻诱导、 恢复期、应用镇静

10、药 非插管全麻病人发生 呼吸道梗阻常见原因,a,30,气管内插管术 (endotracheal intubation),目的 保持呼吸道通畅 进行有效的人工或机械辅助通气 便于吸入全身麻醉药应用 分类 经口明试插管 经鼻明试插管 经鼻盲探插管,a,31,置入气管导管,a,32,双腔支气管导管,a,33,可视喉镜,a,34,喉罩通气道 （laryngeal mask airway）,优点 置入容易 操作简单 无须肌松 刺激小 恢复期更易耐受 术后并发症少,缺点 气道密封性差 胃内进气，返流？ 张口度至少2cm 咽喉部结构不正常或感染 声门下气道梗阻者禁用,a,35,喉罩,a,36,置入喉罩,a,

11、37,食管-气管联合导管 （esophageal tracheal combitube）,a,38,全身麻醉的并发症与防治,呼吸系统并发症 返流、误吸 饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血 清醒+局部麻醉；全麻者清醒插管 头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸，必要时气管冲洗 上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛 下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛 呼吸抑制 通气？&换气？ 中枢性&外周性 病因治疗+吸氧、辅助呼吸 肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰,全身麻醉,a,39,全身麻醉的并发症与防治,循环系统并发症 低血压与高血压：20%，病因+对症治疗 心律失常、室颤、心跳

12、骤停 体温增高、降低、恶性高热 体温调节中枢或周围神经 琥珀胆碱、氟烷恶性高热 术中知晓、苏醒延迟、术后认知功能障碍,a,40,局麻,概念 指用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用。 特点：阻断可逆，不产生损害。 优点：简便易行，病人保持清醒，安全性大，并发症少，对病人的生理功能影响较小。 分类：表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。,局部麻醉,a,41,常用局麻药的临床评价,a,42,不良反应(side-effects),毒性反应的临床表现 神经系统 早期：精神紧张、耳鸣、多语、眩晕、寒战或嗜睡 中期：烦躁不安、恐惧、窒息感 晚期：惊厥、全身

13、肌肉痉挛抽搐、昏迷 循环系统 早期：BP PR 随后：面色苍白，冷汗 BP 心衰、心跳停止 呼吸系统 胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止,局部麻醉,a,43,不良反应,毒性反应 (system toxicity) 原因 一次用药超过最大剂量 血药浓度 局麻药误注入血管内 (突然阈值) 局麻药吸收加快 (A血管丰富 B未加付肾?) 对局麻药耐受差 A 体质差 B 病情重 中毒症状 C 肝功严重受损,a,44,治疗 (treatment),脂肪乳,a,45,不良反应,过敏反应 酯类局麻药多见，酰胺类罕见 表现:荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、甚至危及生命 处理：停药，保持呼吸道通

14、畅，吸氧，维持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药，紧急时使用肾上腺素,局部麻醉,a,46,局部麻醉方法,表面麻醉：眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法、 环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法 浸润、区域阻滞麻醉：分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍， 体表手术、内镜手术、介入性检查 颈丛阻滞：颈部手术、下颌手术 臂丛神经阻滞：上肢手术、肩关节手术,a,47,椎管内麻醉,麻醉分类 蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外间隙阻滞 腰麻-硬脊膜外间隙联合阻滞,a,48,解剖基础,脊柱和椎管 四个生理弯曲 C3、L3、T5、S4 韧带 脊上韧带 脊间韧带 黄韧带,L3,S4,T5,C3,a,49,蛛网膜下腔阻滞

15、（subarachnoid aneshtesia),穿刺间隙：L2-3、L3-4 麻醉平面调控 病人的体位：头低位重比重平面较高；轻比重较低 注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高 其他：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质 下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术,a,50,并发症,术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 术后并发症 头痛 尿潴留 脑神经受累,血压下降 阻滞平面T4，伴心率缓慢 200300ml麻黄素610mg iv 心动过缓阿托品0.30.5mg iv 呼吸抑制 平面过高肋间肌麻痹 面罩加压辅助呼吸气管插管 恶心呕吐 脑缺氧呕吐中枢 迷走神经胃肠蠕动 牵拉腹腔内脏等因素,头痛 330%，避免反复穿刺 输液、平卧、激素、镇痛药 尿潴留 骶神经阻滞、手术刺激、卧床 热敷、针刺足三里、三阴交 必要时导尿 脑神经麻痹 很少发生，展神经 维生素B1、缓解头痛 多数6个月内可自愈,a,51,硬膜外阻滞(epidural anesthesia),方法：连续法、单次法、骶管阻滞 适应证：颈部、胸部、腹部、腰部、会阴部、下肢手术 禁忌证：穿刺点感染、凝血功能障碍、休克或严重心血管疾病、脊柱结核、肿瘤或严重畸形、中枢神经系统疾患