外科医学课件：尿路梗阻

1、泌尿系梗阻obstruction of urinary tract,目的要求,掌握 前列腺增生症的临床表现、诊断与处理原则 熟悉 常见梗阻原因和处理原则 了解 梗阻引起的泌尿系的病理生理改变；急性尿潴留的病因鉴别 急性尿潴留的病因与治疗,泌尿系梗阻,泌尿系统是一个管道系统,通常将肾盏、肾盂、输尿管称为上尿路,膀胱和尿道称为下尿路 尿液的排出有赖于尿路的通畅,尿路内外的任何狭窄、堵塞或压迫等,都将影响尿液的引流和排泄,造成尿液滞留,称为尿路梗阻或泌尿系统梗阻 分类,概述,（1）年龄 （2）梗阻部位,梗阻病因,儿童：先天性疾病,青壮年：结石、损伤、炎性狭窄,妇女：盆腔疾病,老年男性：良性前列腺增生

2、、肿瘤,肾：肾盂输尿管连接处狭窄,输尿管：输尿管异位开口、输尿管结石、医源性损伤,膀胱：良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化,尿道：狭窄、结石、肿瘤、异物,常见疾病,病理生理,梗阻部位以上压力增高,尿路扩张积水,长时间梗阻将导致肾积水和肾功能损害 代偿期 管壁肌增厚,收缩力增强,克服梗阻 失代偿期 管壁变薄,肌萎缩,张力减退 肾积水 尿液从肾盂排出受阻,造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩,梗阻持续（失代偿）,肾曲小管内压升高,压迫血管、压迫肾乳头 肾实质缺氧、萎缩,肾盂扩张、肾盂壁变薄、肾盂容积增大,肾积水,急性梗阻，肾实质迅速萎缩，功能丧失,慢性梗阻，引起巨大肾积水,上尿路梗阻,

3、下尿路梗阻,梗阻持续存在,膀胱逼尿肌代偿增生，形成小梁,引起膀胱壁向外膨出，形成小室或憩室,失代偿，肌肉萎缩变薄，尿液返流,肾积水，肾功能损害,并发症,梗 阻,肌肉增生,收缩力增强,肌肉萎缩，管壁变薄,收缩力减退,扩 张,代偿期,失代偿期,病理生理（小结）,梗阻,肾功能损害,结石,感染,肾积水（hydronephrosis）,肾积水：尿液从肾盂排出受阻,蓄积后肾内压力增高,肾盂肾盏扩张,肾实质萎缩,功能减退 肾积水容量超过1000ml, 或小儿超过24小时尿液总量时, 称为巨大肾积水,临床表现,由于原发病因,梗阻部位,程度和时间长短不同,临床表现不同 无症状或症状不明显：肾盂输尿管交界处狭窄

4、表现为原发病的症状：结石、结核、肿瘤等 并发症：发热、寒颤及尿路刺激症状 肾功能衰竭：尿毒症之表现,诊断,肾积水的确诊 查明积水的原因、病变的部位和程度 查明有无感染的存在 肾功能的情况,辅助检查,1、影像学检查： B超：无创伤性，区分积水与实质肿块 KUB+IVU：梗阻时肾实质显影时间延长 逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查 顺行尿路造影：经皮肾穿刺 CT、MRI,辅助检查,2、内镜检查：输尿管镜 、膀胱镜 3、肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等，放射性核素肾显像 4、其它常规化验：尿常规、尿培养、电解质、二氧化碳结合力、结核菌、脱落细胞等,超声肾积水图像,IVP,逆行性肾盂造影,肾

5、穿刺造影术,CT,MRI(MRU),治 疗,病因治疗：原则是去除病因,保留患肾 先行引流，再去除病因：经皮肾造瘘或者输尿管逆行插管 脓肾或巨大肾积水,对侧肾功能良好时：患肾切除,75岁老年男性,进行性排尿困难5年,加重1周,饮酒后不能排尿1天,伴明显下腹部胀痛,辗转不安,确诊前列腺增生3年,长期服用保列治,马沙尼,良性前列腺增生BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA（BPH）,解剖学：BPE 症状学：LUTS 尿流率：BOO 常见病、高发病,良性前列腺增生（病因）,病因复杂,尚不完全清楚 各种生长因子的作用等 老龄和有功能的睾丸是重要因素,良性前列腺增生（病 理）,前、中、后

6、及两个侧叶 中央带、移行带及外周带 移行带好发前列腺增生，外周带好发前列腺癌,增生组织向外周压迫腺体 组织退行性变,转变为纤维组织外科包膜 间质增生为主,间质中又以平滑肌增生显得更为突出,良性前列腺增生（病 理）,前列腺包膜限制 后尿道受压,弯曲,拉长,变窄 膀胱颈受挤压,抬高，造成膀胱出口堵塞,良性前列腺增生（病 理）,代偿：收缩力加强,逼尿肌增厚,出现小梁 失代偿：假性憩室,残余尿增加,尿潴留;膀胱、输尿管逆流;肾积水及肾功能损害,良性前列腺增生（病 理）,梗阻症状（排尿期症状） 尿流无力 尿线变细 尿流中断 射程变短 排尿时间延长,临床表现,刺激症状(储尿期症状) 尿频 尿急 夜尿,临床

7、表现,其它症状 尿潴留 血尿 尿路感染 结石 肾功能损害,临床表现,国际前列腺症状评分（IPSS评分） 直肠指诊：前列腺大小,质地,表面,中央沟,结节 超声：B超测前列腺体积及残余尿 尿流率检查：尿液150ml以上,最大尿流率15ml/s 血清PSA测定：PSA4ng/ml,诊断,国际前列腺症状（I-PSS）评分表,07分为轻度症状；819分为中度症状；2035为重度症状。,生活质量指数（QOL）评分表,QOL评分（06）是患者受下尿路症状困扰程度及忍受程度,鉴别诊断,膀胱颈硬化症 前列腺癌 膀胱癌 神经源性膀胱功能障碍 尿道狭窄,治疗,等待观察 药物治疗： a受体阻滞剂：平滑肌张力,尿道阻力

8、,排尿症状改善； 5还原酶抑制剂：抑制睾酮向双氢睾酮转变缩小前列腺体积，改善排尿症状； 手术治疗：TURP、经尿道激光治疗、开放手术 其他疗法：,适应症： 绝对适应症 相对适应症 选择适应症,手术治疗,专业英语,肾积水 hydronephrosis 良性前列腺增生症 （BPH）benign prostatic hyperplasia 急性尿潴留（AUR）acute urinary retention 下尿路症状（LUTS）lower urinary tract symtoms 前列腺增大（BPE） benign prostatic enlargement 膀胱出口梗阻（BOO）bladder

9、outlet obstruction,小结,尿路梗阻原因与年龄及位置的关系 肾积水治疗原则 前列腺增生临床表现 前列腺增生治疗方法 手术指证,思考题,联合用药指证； 前列腺增生外科治疗方法，总结各种方法优点及缺点；,参考书籍,人卫版教材外科学第8版 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 黄家驷外科学第8版 Campells Urology 11th,尿潴留,尿潴留：膀胱内充满尿液而不能排出,分为急性和慢性。 急性:发病突然,膀胱内充满尿液,表情痛苦； 慢性:起病缓慢,下腹部可及充满尿液的膀胱,病人无明显痛苦状,机械性梗阻 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等 动力性梗阻 麻醉手术后、平滑肌松弛药物、低钾血症、中枢和周围神经损伤,病因,急性尿潴留 胀痛难忍，辗转不安，尿道溢尿 慢性尿潴留 尿频，尿不尽感，有时尿失禁,临床表