李丽琼-胰肾移植术后监护参考幻灯片.ppt

1、胰肾联合移植术后病情观察,李丽琼 普外重症二科 2014-11-25,护理业务查房,1,查房目的,1.熟悉胰肾联合移植的定义及适应症,2.掌握胰肾联合移植术后病情观察要点,2,查房内容,胰肾联合移植的发展回顾、背景 器官联合移植与胰肾联合移植的定义及适应症 简要病史介绍、床边体查（图片展示） 胰肾联合移植术后护理观察要点,3,1966年美国明尼苏达州立大学Kelly和Lillehei实施了全球首例临床胰腺移植据国际胰腺移植登记机构(IPTR)最新报道，全球施行胰腺移植总数已达23000余例华中科技大学同济医学院1989年施行了中国首例胰肾同期移植我院2003年开展了胰肾联合移植，目前已完成十余

2、例,发展回顾、背景,4,定义,器官联合移植：指将两个器官移植给同一个受体，多数情况下同期进行，亦可分期进行 移植类型： 胰肾联合移植 肝肾联合移植 肝胰联合移植 器官族移植：指腹腔内3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器群体移植，如肝胰十二指肠移植,5,手术类型,胰肾联合移植（simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK） 同期移植： 约占胰腺移植总数的78%，因胰和肾来自同一供体，效果明显好于分期移植，移植胰1年存活率为83-95% 分期移植（肾移植后胰腺移植）： 即先行肾移植纠正尿毒症，待患者情况好转后再行胰腺移植，仅占14%，移植胰1年存

3、活率仅为74%,6,适应症,胰肾联合移植的标准适应症： 1型糖尿病伴终末期肾功能衰竭国际公认 2型糖尿病伴终末期肾功能衰竭伴有糖尿病其他并发症 一般选择尿毒症已在透析的糖尿病患者 对于血清肌酐达200-500mol/ L的透析前期患者，尤其出现： 1、严重视网膜增值病变，或激光治疗无效 2、胰岛素治疗难以控制血糖 3、需要超常规剂量胰岛素才能控制血糖 4、严重神经性疼痛,7,简要病例汇报,患者，52床，男，61岁 主因“发现糖尿病合并肾功能障碍1年，行腹膜透析半年余”于2014-09-03 10:02入住我院器官移植一区 入院诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病肾功能衰竭、陈旧性心肌梗塞 入院后经相关

4、术前检查诊断明确，2014年11月23日于全麻下行“胰腺肾脏联合移植术+阑尾切除术”。术中血压不稳定，需要升压药维持，出血量700ml，输注红细胞600ml，总输液量共4700ml，尿量1200ml，术毕带气管插管转入ICU监护,8,简要病例汇报,术后当天情况 意识：麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光发射存在 生命体征：T：36-37；HR：68-82次/分；BP：140-170 / 60-80mmHg 持续使用去甲肾上腺素（0.05g / kg / min） 呼吸辅助通气：SIMV+PS+PEEP；FiO2：40%；PS:12cmH2O；PEEP：4cmH2O；RR：15 次/分

5、；SPO2：100% 动脉血气结果：SaO2：100%；PaO2:201mmHg； PaCO2：39mmHg;,9,简要病例汇报,术后当天情况 心肺功能：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心肺听诊无杂音 伤口、引流：腹部伤口干洁，腹腔5条引流管（盆腔、肾下、胰肠左、胰肠右、左髂窝引流管），均接袋引流通畅，引流液颜色为血性。术后(入室后）7小时引流量：左髂窝引流50ml、肾下引流30ml、胰肠左引流20ml、胰肠右及盆腔引流均无引出 液体平衡(术后7h）：正26ml,10,简要病例汇报,术后当天情况 检验结果： 血细胞五分类：WBC：18.25109 /L ；Hb：128g /L；PLT：174 1

6、09 /L 急诊生化组合：肌酐CREA：744 mol /L （正常值：53-115 mol /L ） ；尿素UREA： 28 mmol /L（正常值：2.9-8.6 mmol /L ）；电解质正常 凝血功能：正常 心梗组合：ProBNP:1583pg /ml,11,简要病例汇报,术后转归 2014年11月24日: 07:10：意识清醒，停呼吸机，气管导管内给氧 11:20：循环稳定，自主排痰能力好，吸痰胀肺、充分吸痰后顺利拔除气管插管 16:00：顺利转科,12,针对该患者，术后您如何进行病情观察？,13,胰肾移植患者的护理特点,除了做好肾移植常规护理之外， 还要注意监测胰腺移植物的功能！,

7、14,术后常规护理,严密消毒隔离 保护性隔离 物品严格空气消毒,15,病情监测及处理,神志及精神状态的观察： 术前精神状态良好，术后可较快地清醒 否则高度警惕肝脏功能不全 体位与活动：保暖、复温，麻醉清醒、血流动力学稳定，可抬高床头30度，术后第二天可半卧位及主动床上活动 避免移植肾同侧下肢过度屈曲及输液(供肾一般植入左髂窝）避免感染、栓塞 生命体征的监测：连续监测，动态观察ABP、CVP的变化 保持轻度高血压，维持正常偏高CVP状态有利于肾灌注,16,病情监测及处理,呼吸系统的监测：呼吸支持12-48小时 液体管理：“量出为入”，乳酸钠林格与5%GS交替输注当尿量200ml /h时，输液量为

8、尿量的全量；当尿量200-500ml /h时，输液量为尿量的2 / 33 / 4；当尿量 500ml时，输液量为尿量的1 / 2 早期维持患者尿量100-200ml /h，严格准确记录24小时出入量，观察水电解质酸碱平衡 导管的护理：术后引流管多，做好标记及记录，妥善固定，保持通畅，准确记录引流量及颜色、性状改变 抗凝期间的护理：反复监测凝血酶原时间，注意有无皮肤黏膜、胃肠道及注射部位、伤口的出血，定期检查尿常规和大便隐血,17,18,导管的护理,胰肠右引流,胰肠左引流,19,导管的护理,肾下引流,左髂窝引流,盆腔引流,20,病情监测及处理,监测及控制血糖：早期q2h-q4h监测，疑有排斥反应

9、时酌情增加次数 监测血、尿、引流液淀粉酶：术后1周q6h监测，疑有排斥反应时酌情增加次数 免疫抑制剂的使用护理： 注意事项: 1、一定要在规定的时间点服用，通常为q12h，时间点的变动范围不应超过30分钟 2、最佳间隔时间为12小时，绝对不能少于8小时 3、不能漏服，即使只漏服一次，也可能导致排斥反应 4、呕吐或腹泻都会对血药浓度造成明显影响,21,22,病情监测及处理,免疫抑制剂的使用护理： 常用的免疫抑制剂： 福美欣（他克莫司、FK506)：胶囊1mg、0.5mg 吗替麦考酚酯(骁悉、MMF)：片剂0.25g 环孢素A(CSA、新山地明、赛斯平、田可)：水剂、胶囊 雷帕霉素：片剂1mg 常

10、用免疫抑制方案： FK506+激素或FK506 +MMF+激素或FK506+雷帕霉素+激素 环孢素+激素或环孢素+MMF+激素或环孢素+雷帕霉素+激素,23,24,病情监测及处理,免疫抑制剂的使用护理： 服用后出现呕吐，应按下列方法增加药量： 服药0-10分钟应按正常剂量加服一次 服药10-30分钟加服1 / 2量 服药30-60分钟加服1 / 4量 服药60分钟以上无需追加剂量 CSA和FK506主要毒副作用：肝、肾、神经毒性和血压升高 MMF主要毒副作用：胃肠道症、神经系统症状、骨髓抑制,25,术后并发症的观察,急性排斥反应： 一般术后数天至2周发生，往往是移植肾发生排斥反应在先突然发生的寒战、高热、血压升高、尿量突然减少、尿PH降低、移植物肿大、局部胀痛、移植器官功能减退等 移植胰血栓形成：血、尿淀粉酶显著下降，移植胰影像学检查可以确诊 出