《房颤的认知和处理》PPT课件.ppt

1、房颤的认知和处理,房颤是一种常见的持续性心律失常，表现为心 房激动的紊乱。 心电图特点： 1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规 则的 f 波。 2）R-R间期极不规则。,房颤的分类（“三P”法） 阵发性(paroxysmal)房颤： 发作时间小于7天（大多数24小时）可自行转 复，并反复发作。 持续性(persistent)房颤： 通常发作大于7天(大多数48小时以上)，需要药 物或非药物干预才能转复。 永久性(permanent)房颤： 发作持续几天或几年，药物或非药物干预不能 转复者。,First detected,Paroxysmal1,4 (self-termination),P

2、ersistent2,4 (not self-terminating),permanent3,Figure:Patterns of atrial fibrillation. (1)episodes that generally last Less than or equal to 7 days (most less than 24h; (2)Usually more Than 7 days; (3)Cardioversion failed or not atempted; and (4)either Paroxysmal or persistent AF may be recurrent.,孤

3、立性房颤(“Lone AF”)： 年龄60岁，无心肺疾病，血栓栓塞事件发生 率和死亡率低，预后好。,房颤的流行病学和病因： 一般人群：0.4% 80岁以上6% 无心肺疾病AF占总AF中12% 有心力衰竭和瓣膜疾病AF发生率高,缺血性脑卒中： 非瓣膜性AF发生率5%，是无AF的2-7倍 瓣膜性AF；缺血性脑卒中危险性是同年 龄组17倍。,病因: 心源性-器质性心脏病（70%）: 1、瓣膜性心脏病： 二窄42%-65%有AF，二漏34%AF。 2、冠心病： 早期少 MI、心肌硬化合并充血性心衰时， AF发生率 3、高血压： 左室肥厚时,4、心肌病： 扩 心：24%并AF 肥厚型：10%并AF 5、

4、心肌炎：少 6、先心病 ASD-20%，60岁以上ASD约52% 7、缩窄性心包炎：35% 8、肺心病，发生率高,非 心 源 性甲亢占AF中12%-18% 特发性房颤6%至15% 与其它心律失常并存 AVRT、AVNRT、AT、AFL,病理解剖： 伴有器质性心脏病： 心房扩张和不均匀分布的纤维化 伴有甲亢： 无或非特异性的散在纤维化 孤立性AF： 活检发现66%有心肌炎的组织学改变,病理生理和电生理机制,房颤的发生和维持涉及二个问题： 1）发生房颤的基质（substrate) 2）触发因素（trigger),房颤发生机制2个主要学说： 1）异位局灶性自律性增强，Scherf(1953年) Ha

5、issagurre等研究发现在阵发性AF和一部分慢性 AF患者，可以有1个或2个以上快速发放冲动的局灶组 织。90%左右在肺静脉，大多数在左、右上肺静脉； 心房其它部位也有诱发AF的局灶存在，包括上、 下腔静脉，界嵴、冠状窦、房间隔、Marshall韧带和心 房游离壁。 导管射频消融上述异位局灶处可治疗AF。,2）多个子波折返激动假设Moe等（1959年） 折返激动前提 a.缓慢传导； b.单向阻滞； c.折返波阵面已恢复其兴奋性；,心房肌不应期离散 传导速度离散,增加房颤发生和持续的重要 因素之一,有器质性心脏病者，心房组织结构性（纤维化）和 功能性原因（不应期离散和不均一的复极化）, 心房

6、折 返径路多条（5-6条以上）产生折返激动，形成AF。,1）,2）足够大小的心房组织块：鲸鱼、象、马、人、免 3）各向异性传导： 心房牵张、老化过程,4）与自主神经系统关系： 迷走神经原房颤： a.男性多见（男:女=4:1) b.40-50岁发病 c.大多数为孤立性AF d.夜间、静息时、进食后或饮酒后发生 e.AF前有进行性心动过缓,肾上腺素原房颤： a. 较少见 b. 几乎为白昼发生 c. 常为运动或情绪诱发 d. 多尿 e. 往往在特定的窦律时（90bpm)发作 f. 阻滞剂治疗有效,5）房颤自我保持的趋势： Wijfells等的山羊模型实验发现： a.房颤导致房颤(“Af begets

7、 Af”) 反复诱发的房颤，房颤发作的持续时间进行性 延长。 b.电生理重构(electrophysiologic remodelling) 房颤发作的头 24h 内心房不应期显著缩短，房 颤发作持续长时间的倾向与有效不应期进行性缩短 有关。 c.房颤时，心房不应期的生理频率适应性缺如， 或反而于较慢的频率起搏时有效不应期缩短。 临床上，持续性房颤较难保持窦性心律。,表：促进或维持AF的解剖和电生理因素 解剖因素 电生理因素 离子通道表达 缩短心房有效不应期 缝隙连接分布的改变 心房细胞钙超负荷 交感神经分布的改变 心房细胞触发活动或自律性 心房扩张 心房传导速度减慢 肺静脉扩大 心房不应期不

8、一致 心房细胞凋亡 传导离散 间质纤维化 对儿茶酚胺和乙酰胆硷高敏,1994年Konings对阵发性房颤分类： I型AF：单一的激动波，有轻度的传导阻滞 II型AF：单一的大折返波，两个不同的折返 性子波（传导延迟或功能性传导阻滞线分割而成） III型AF：多个传导阻滞线或缓慢传导区分割 的多个折返性子波,房室传导： 房室结限制AF传至希氏束和心室 1）房室强本身不应期 2）隐匿性传导 3）自主神经张力,迷走神经兴奋传导慢（Digoxin) 交感神经兴奋传导快,预激综合征（WPW）患者的房颤： 房室折返诱发房颤，如果房颤冲动经房室旁路前 传至心室, 出现快速心室率, 出现晕厥, 甚至VF和SC

9、D。 房颤并预激心电图表现： 1）AF率+窄QRS波，经AVN传导 2）AF率+宽QRS波，经AP传导 3）AF率+部分窄+部分宽QRS波，分别经AVN或 AP传导 禁用：洋地黄、阻滞剂、钙阻滞剂 采用：IA、IC、III类药物 RFCA阻滞旁路,AF对心肌和血液动力学影响 AF 时，三种因素影响血液动力学 1）心房机械同步活动丧失 2）不规则的心室反应 3）不适当快的心室率,在有舒张充盈功能损害者、高血压、二窄、HCM 或限制心肌病时明显减少心排(CO)。 控制Af， LVEF 增加25%-52%。 持续性Af时，LA容量增加，4564cm3 RA容量增加，4966cm3 心动过速性心肌病（

10、tachycardia-induced cardiomyopathy),血栓栓塞： 房颤患者，自发超声密度增大（“烟雾”）与以下因 素有关; 左房大小、左心耳血流速度、左室功能不全、纤维 蛋白原水平、血流比容量，主动脉硬化。 房颤时，血栓栓塞机理复杂，与以下因素有关; LA/LAA血流郁滞、内皮功能不全和全身或局部高 凝状态。,房颤的临床表现： 房颤的症状取决于几个因素： 包括心室率、心功能、伴随的疾病以及患者感知症 状的敏感性。 大多数有心悸、胸痛、气短、疲劳、轻度头痛或晕 厥前症状（黑曚），少数无症状，仅偶然发现。 有的在第一次出现血栓并发症或心功能恶化时发现。 极少数心动过速性心肌病时发

11、现Af。,Table Minimum and additional clinical evalastion in patients with atrial fibrillation Minimum evaluation 1.History and physical examination, to define The presence and nature of symptoms associated with AF The clinical type of AF (first episode, paroxysmal,persistent, or permanent) The onset of

12、 the first symptomatic attack or date of discovery of AF The frequency, duration, precipitating factors, and modes of termination of AF The response to any pharmacological agents that have been administered The presence of any underlying heart disease or other reversible conditions (e.g., hyperthroi

13、dism or alcohol consumption),Table Minimum and additional clinical evaluation in patients with atrial fibrillation 2.Electrocardiogram, to identify Rhythm (verify AF) LV hypertrophy P-wave duration and morphology or fibrillatory waves Preexcitation Bundle-branch block Prior MI Other atrial arrhythmi

14、as To measure and follow the RR,QRS,and QT intervals in conjunction with antiarrhythmic drug therapy 3.Chest radiography, to evaluate The lung parenchyma, when clinical findings suggest an abnormality The pulmonary vasculature, when clinical findings suggest an abnormality,Table Minimum and addition

15、al clinical evaluation in patients with atrial fibrillation 4.Echocardiogram, to identify Valvular heart disease Left and right atrial size LV size and function Peak RV pressure (pulmonary hypertension) LV hypertrophy LA thrombus (low sensitivity) Pericardial disease 5.Blood tests of thyroid funcito

16、n For a first episode of AF, when the ventricular rate is difficult to control, or when AF recurs unexpectedly after cadioversion,Additional testing One or several tests may be necessary 1.Exercise testing If the adequacy of rate control is in question (permanent AF) To reproduce exercise-injuced AF

17、 To exclude ischaemia before treatment of selected patients with a type IC antiarrhythmic drug 2.Holter monitoring or event recording If diagnosis of the type of arrhythmia is in question As a means of evaluation rate control 3.Transoesophargeal echocardiography To identify LA thrombus (in the LA ap

18、pendage) To guide cardioversion 4.Electrophysiological study To clarify the mechanism of wide-QRS-complex tachycardia To identify a perdisposing arrhythmia such as atrial flutter or paroxysmal supraventricular tachycardia Seeking sites for curative ablation or AV conduction block/modification,房颤治疗策略

19、： 心律转复及维持窦性心律 预防血栓栓塞的形成 控制心室率,心律的控制 保持窦律益处： 1）消除症状 2）减少血栓栓塞事件 3）改善血流动力学，防治心衰 4）消除或减轻心房电重构；防止心动过速性心肌病 不利作用： 1）药物致心律失常 2）反复电转复并发症,房颤的处理,房颤转复 紧急转复：房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛 恶化。 阵发性Af和新近(24h内) 发生的Af，约48%能自行 转复为窦律。持续时间越长， 转复的机会越小。 超过 48h，转复时或之后出现血栓栓塞机会大。,转复方法,药物转复 电转复,药物转复,Af 7天内有效，大多数在24h-48h内,电复律： 见效快、成功率高。 电复律

20、后需用药物维持窦律者-复律前服奎 尼丁、胺碘酮。 掌握电复律适应症和禁忌症。 体外（经胸）直流电复律：作为持续性房颤 发作时伴有血流动力学恶化且经药物转复失败后 的治疗，或作为一线治疗。 电击能量：首次150-200J 如200J失败，300-360J 必须与R波同步发放电脉冲。,心内直流电转复：多由于心内电生理 检查和RFCA中发生的房颤， 不用麻 醉，同步放电。 方法：负极右心房 正极-冠状静脉窦或右肺动脉 能量20J,房颤持续时间48h或持续时间不明 的患者， 转复心律之前3周和转复后至少 4周应继续抗凝治疗。 经TEE检查未发现心房血栓，静脉注 射肝素后进行心律转复，之后用肝素和华 法

21、林抗凝。,房颤患者抗心律失常药物的用途： 1）转复心律 2）降低除颤阈值，易电转 3）防止电复律后Af早期复发 4）长期药物治疗保持窦律 5）AfAFL，AFL用起搏或RFCA终止或预防,表 推荐用于7天内Af复律药物 药 物 给药途径 推荐类型 可靠程度水平 1、证明有效的药物 多非利特（Dofetilide) 口服 I A 依布利特（Ibutilide) 静脉 I A 普罗帕酮（Propafenone) 口服或静脉 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 奎尼丁 口服 IIb B 2、效果差未进行过研究药物 普鲁卡因胺 静脉 IIb C 地高辛 口服或静脉 III A 索他洛尔 口服或静脉

22、 III A,引用资料的可靠程度分为ABC三级： Level A： 引用的资料来源于多中心的临床试验，病例数 量多，资料可靠程度高。 Level B： 引用的资料来源于有限的试验，病例数不多， 缺乏随机设计，但资料分析和处理得好。 Level C： 专家们根据多年的临床经验取得一致的意见和 看法。,对某些适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达： I类：指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗； II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不 同观点的操作和治疗； III类：有关证据和（或）观点倾向于有用和(或)有效； IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用

23、和 (或)有效； III类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无效， 并对有些病 例可能有害的操作和治疗。,表 推荐用于大于7天Af复律药物 药 物 给药途径 推荐类型 可靠程度水平 1、证明有效的药物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或静脉 IIa A 依布利特 静脉 IIa A 氟卡因 口服 IIb B 普罗 帕酮 口服或静脉 IIb B 奎尼丁 口服 IIb B 2、效果或未进行过研究的药物 普鲁卡因胺 静脉 IIb C 索他洛尔 口服或静脉 III A 地高辛 口服或静脉 III C,表 证明有效转复房颤的药物使用推荐剂量 药 物 给药途径 剂 量 潜在的副作用 胺碘酮 口服 住院

24、患者： 每日1.2-1.8g，分次服用，直至总 低血压 量10g，维持量200-400mg/日 心动过缓 门诊患者：每日600-800mg分次服 QT延长 总量10g，维持量200-400mg/日 尖端扭转型室速（罕见） 胃肠道功能紊乱 静脉/口服 5-7mg/kg 30-60分钟以上，之后每 便秘 日持续静滴1.2-1.8g或分次口服1.2 静脉炎（IV） -1.8g/日，直至总量10g，维持量 200-400mg/日 多非利特 口服 肌酐清除率(ml/min)剂量 QT延长 （ugBID) Tdp 60 500 据肾功能，体重和年龄调 40-60 250 整剂量 20-40 125 20

25、禁用 伊布利特 静脉 1mg 10分钟以上，必要时重复1mg QT延长，Tdp 普罗帕酮 口服 450-600mg 低血压 静脉 1.5-2.0mg/kg 20分钟以上 房扑时房室传导加快 奎尼丁 口服 0.75-1.5g分次服，6-12h以上，通 Q-T延长，Tdp、低血压、 常伴有频率减慢药物 胃肠道功能紊乱,Recommendations for pharmacological or electrical carioversion of AF Class I: 1)Immediate electrical cardioversion in patients with paroxysmal

26、 AF and a rapid ventricular response who have ECG evidence of acute MI or symptomatic hypo- tension, angina, or HF that dose not respond promptly to pharmacological measures. (Level of evidnece:C) 2)Cardioversion in patients without haemodynamic instability when symptomsof AF are unacceptable. (Leve

27、l of evidence:C),Class IIa: 1)Pharmacological or electrical cardioversion to accelerate restoration of sinus rhythm in patients with a first- detected episode of AF. (Level of evidence: C) (See Tables 6-8 for recommended drugs). 2)Electrical cardioversion in patients with persistent AF when early re

28、currence is unlikely. (Level of evidence:C) 3)Repeated cardioversion followed by prophylactic drug therapy in patients who relapse to AF without anti- arrhythmic medication after successful cardioversion. (Level of evidence:C),Class IIb: 1)Pharmacological agents for cardioversion to sinus rhythm in

29、patients with persistent AF. (Level of evidence:C) (See Tables 6-8 for recommended drugs). 2)Out-of-hospital adminstration of pharmacological agents for cardioversion of first-detected, paroxysmal, or persistent AF in patients without heart disease or when the safety of the drug in the particular pa

30、tient has been verified. (Level of evidence:C) (See Table 8).,Class III: 1)Electrical cardioversion in patients who display spontaneous alternation between AF and sinus rhythm over short periods of time. (Level of evidence:C) 2)Additional cardioversion in patients with short period of sinus rhythm w

31、ho relapse to AF display multiple cardioversion procedures and prophy- lactic antiarrhythmic drug treatment. (Level of evidence:C),Table Typical doses of drugs used to maintain sinus rhythm in patients with atrial fibrillation Drug* Daily dosage* Potential adverse effects Admiodaronet 100-400mg Phot

32、osensitivity, pulmonary toxicity,poly- neuropathy,GI upset,bradycaria,torsade de pointes (rare), hepatic toxicity,thyroid dysfunction Disopyramide 400-750mg Torsade de pointes, HF, glaucoma, urinary retention, dry mouth Dofetilide 500-1000ug Torsade de pointes Flecainide 200-300mg Ventricular tachyc

33、ardia, congestive HF, enhanced AV nodal conduction (conversion to atrial flutter) Procainamide 1000-4000mg Torsade de pointes, lupus-like syndrome, GI symptoms Propafenone 450-900mg Ventricular tachycardia,congestive Hf, enhanced AV nodal conduction (conversion to atrial flutter) Quinidine 600-1500m

34、g Torsade de pointes, GI upset, enhanced AV nodal conduction Sotalol 240-320mg Torsade de pointes, congestive HF, bradycardia, exacer- bation of chronic obstructive of bronchospastic lung disease,Table Pharmacological treatment before cardioversion in patients with Persistent atrial fibrillation: ef

35、fects of various antiarrhythmic drugs on acute and subacute outcome of transthoracic direct current shock Enhance conversion by DC Suppress SRAF and Recommendation Level of Shock and prevent IRAF* maintenance therapy class evidence class Effective Amiodarone All drugs in recom- I B mendation Class I

36、 (except ibutilide) plus beta-blockers Flecainide Ibutilide Propafenone Propafenone+verapamil Quinidine Sotalol Uncertain/ Beta-blockers Diltiazem IIb B Unknown Disopyramide Dofetilide Diltiazem Verapamil Dofetilide Procainamide Verapamil,用索他洛尔、氟卡尼、最后用胺碘酮预防房颤 复发，随访发现： 1年维持窦律 42% 4年维持窦律 27% 服药时间1年或以上

37、,预防房颤复发,CTAF（Canadian Trial of Atrial Fibrillation) 防止房颤复发，随访16个月 201例胺碘酮 202例索他洛尔或普罗帕酮 房颤复发 复发时间 1年后维持窦律 副作用 （中位数） 停药 胺碘酮 71（35%） 468天 69% 18% S or P 127（63%） 98天 39% 11% P值 0.001 0.001 =0.06 Roy Detal. N Engl J Med 2000,342:913-920,AFFIRM RACE,Recommendations for pharmacological therapy to maintai

38、n sinus rhythm Class I: 1)Base selection of pharmacological therapy to maintain sinus rhythm in patients with disabling or otherwise troublesome symptoms during AF predominantly on safety. (Level of evidence:B) 2)Treat precipitating or reversible cause of AF before initiation of antiarrhythmic drug

39、therapy. (Level of evidence:C),Calss IIa: 1)Administer pharmacological therapy to maintain sinus rhythm to prevent progression of tachycardia-induced cardiomyopathy due to AF. (Level of evidence:C) 2)Infrequent and well-tolerated recurrence of AF may in some cases be deemed a successful outcome of a

40、nti- arrhythmic drug therapy. (Level of evidence:C) 3)Outpatient initiation of antiarrhythmic drug treatment is appropriate in selected patients. (Level of evidence:C),Class IIb: 1)Administer pharmacological therapy to maintain sinus rhythm in asymptomatic patients to prevent atrial remo- delling. (

41、Level of Evidnece: C) 2)Administer pharmacological therapy to maintain sinus rhythm to prevent thromboembolism or HF in selected patients. (Level of evidence:C) 3)Administer combinations of antiarrhythmic agents to maintain sinus rhythm when single-drug therapy fails. (Level of evidence:C),Class III

42、: 1)Use of a particular pharmacological agent to maintain sinus rhythm in patients with welldefined proarrhythmia risk factors for that agent. (Level of evidence:A) 2)Use of pharmacological therapy to maintain sinus rhythm in patients with advanced sinus node or AV node dys- function in the absence

43、of a functioning electronic cardiac pacemaker. (Level of evidence:C),Heart Disease?,No (or minimal*),Yes+,Flecainide Propafenone Sotalol,Amiodarone,Dofetilide,Disopyramide Procainamide Quinidine,Consider non-pharmacological options,HF,CAD,Hypertension,Amiodarone Dofetilide,Sotalol,LVH greater than O

44、r equal to 1.4cm,Amiodarone Dofetilide,Yes,No,Disopyramide Procainamide Quinidine,Amiodarone,Flecainide Propafenone,Amiodarone Dofetilide Sotalol,Disopyramide,Procainamide,Quinidine,房颤转复后，维持窦律、防止房颤复 发，对保护心功能、减少并发症和改善生 活质量有重要意义。 安全的用药法则： 1）避免脏器的毒性反应（如肺纤维 化等）； 2）避免致室性心律失常的作用。 药物维持窦律: 1） 无器质性心脏病者-普罗帕酮、

45、 氟卡尼、索他洛尔、dofetilide。 2） 有器质性心脏病-索他洛尔、胺 碘酮。,非药物疗法预防房颤的复发： 心脏起搏 植入型心房除颤器（IAD）： 反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤。 同步放电、能量6J。 价格昂贵，需同时服用抗心律失常药物。 多部位心房起搏： 高位右心房和冠状窦远端，双心房同步触发性 起搏（AAT方式）；右房双灶起搏对有房内阻滞的 阵发性房颤有预防作用。抗房颤程序（DAO）可预 防房早合并长间隙的阵发性房颤。,起搏预防房颤的可能机制： 1）心房起搏减少心房复极的离散； 2）超速抑制房性早搏和短阵房速，消除房颤的触 发因素； 3）如果发生房早，某些心房起搏方式可以

46、改变心 房激动的顺序，从而防止心房内激动的发生。,房颤的外科治疗： 左房隔离术(Williams, 1980年) 走廊术(Guiraudor, 1985年) 心房迷宫手术（Cox, 1989年）I-III型 心房隔离术（1996年） 单纯左房术（1997年） 放射手术（radial approach, 1999年） 外科手术治疗房颤的目标是： 1）消除房颤； 2）保持窦房结功能； 3）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能；,心房颤动的导管消融治疗 线性消融（Swartz 1994年） 单点消融局灶性房颤（Haissaguerre 1994年） 肺静脉隔离术（1998年）,华法林 靶INR 2

47、.0-3.0 75岁 2.5 抗凝治疗脑卒中 RR 61%（95% CI 47%-71%） 与安慰剂对照 阿斯匹林 RR 19% , 效果差，但在有高血压和糖尿病 人效果好些，低剂量华法林+阿斯匹林比单独用阿斯匹 林好，但脑出血发生率高。,房颤的抗凝治疗,AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin and Anti coagulation) Peterson P, et al. Lancet 1989,1:175-9 Kott camp H et al. JCE 1998,9:Suppl:586-96 设 计：随机、开放（华法林）、双盲(AS

48、P)，安慰剂 对照 病 例：1007例（335 Warfarin,336 ASP,336 Placebo)慢 性非风心Af 随 访：2年 治疗方案：Warfarin INR 2.8-4.2 ASP 75mg/d, or P 结 果：栓塞并发症（TIA、Stroke、栓塞事件）发生率： Warfarin 2.0%/年 ASP 5.5%/年 Placebo 5.5%/年 相对危险性（RR）W比Asp减少 71% 出血发生：W 21例 Asp 2例 P 0例,A FASAK2 Arch Intern Med. 1999,159:1322-8 设 计：随机、开放 随 访：3年 病 例：1）100例（男

49、59例），年龄51-85岁，房颤病人 2）677例，年龄44-89岁 治疗方案：低剂量华法林，1.25mg/d 低剂量华法林1.25mg/d+ASP300mg/d Aspirin 300mg/d 或华法林调整INR 2.0-3.0 结 果：3年后，低剂量华法林+ASP组，出血并发症高 （P0.01)，累积出箅发生率据INR调整剂量 Warfarin组高（P=0.003),BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation) N Engl J Med 1990;323:1505-11 Am Heart J 1992,

50、124:1567-73 目 的：评价低剂量华法林预防非风心病房颤的中风发 生率。 设 计：随机、开放、对照，随访2.2年。 病 例：420病人（212W，208C），平均年龄63岁 （允许加ASP） 治疗方案：低剂量华法林（PT：1.2-1.5倍）或非治疗组 （允许加ASP）,结果：中风发生率：华法林组0.45%/年 ASP组3.9/年 非治疗组1.8%/年 中风控制相对危险性：Warfarin/ASP 0.135 ASP/非治疗组 1.95 Warfarin/非治疗组 0.263 总死亡率：Warfarin组：2.25% 出血38例 对照组：5.97% 21例,CAFA (Canadian

51、Atrial Fibrillation Anticoagulation study) JACC 1991,18:349-55 目 的：评价华法林减少非瓣膜房颤病人脑卒中危险 设 计：随机、双盲、安慰剂对照 病 例：378例 治疗方案：华法林用量据INR（2.0-3.0)调整 安慰剂 结 果：事件年发生率 3.5%(W) vs 5.2%（P） 致命性或大出血发生率2.5%(W) vs 0.5(P) 说 明：由于AFASAK和SPAF研究结果已证实华法林 有效而终止试验。,EAFT （European Atrial Fibrillation Trial) Lancet 1993,342:1255-

52、62 设计：随机、开放口服抗凝剂，双盲ASP，安慰剂对照 有抗凝剂禁忌证者随机入ASP组或安慰剂组 随访：最少1年，最多4.6年（平均2.3年） 病例：1007例非风心房颤且近期有缺血性或小的脑卒中 史，669例服抗凝药,治疗方案：抗凝者（华法林）INR 2.5-4.0(靶目标3.0) ASP 300mg/d，安慰剂 结 果： 年事件发生率：抗凝组 8%，安慰剂组17%, RR0.34 阿斯匹林组15% 抗凝剂比阿斯匹林明显有效，但抗凝组出血 发生率高（2.8% vs 0.9%) 抗凝组：INR2-3.9有效，INR2无效，5出血发生 率高。,SPAF （Stroke Prevention i

53、n Atrial Fibrillation) N Engl J Med 1990,322:863-8 Circulation 1991,84:527-39 目 的：研究非风心瓣膜病房颤病人服华法林和阿斯 匹林对缺血性脑卒中和体循环栓塞的有效性 设 计：随机、开放 (华法林)，双盲 (ASP-Placebo)， 安慰剂对照，平行研究。 随 访：平均1.3年 治疗方案：华法林INR 2.0和3.5，Aspirin 325mg/d,病例： 组1：适合接受华法林治疗627例（210W，206A， 211P） 组2：不适合接受华法林治疗703例（346A，357P） 结果： 组1：中风和体循环栓塞发生率

54、 华法林 2.3%/年， 安慰剂7.4%/年。死亡或最初事件发生的危险 华法林减少58% 所有病例中，阿斯匹林发生率3.6%/年，危险性减 少42%（与安慰剂对照）。,SPAF II. Lancet 1994,343:687-91 目 的：评价华法林和阿斯匹林在两种不同年龄房颤病 人预防缺血性脑卒中有效性。 设 计：随机、开放、平行 随 访：平均2.3年 病 例：1100例（715例年龄75岁，385例年龄75岁）。 治疗方案：Warfarin INR 2.0-4.5 ASP 325mg/d 结 果：75岁组，事件发生率W1.3% A1.9% P=0.24 75岁组， 事件发生率W3.6% A4.8% P=0.39 出血发生率W1.6% A4.2% P=0.04