内科医学课件：急性胰腺炎

1、急 性 胰 腺 炎,（Acute Pancreatitis）,首都医科大学附属北京潞河医院 内科教研室 徐宝宏,美 酒 佳 肴 庆 中 秋,地点：潞河医院急诊科 时间：农历八月十五晚12点 男性病人，45岁，主诉持续性上腹部疼痛4小时，疼痛 影响到左腰背部，伴呕吐1次，为胃内容物。既往今年6月体检B超示胆囊泥沙样结石。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。 问题： 1. 该例病人可能的诊断是什么？ 2. 该做什么检查以明确诊断？,急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP） 多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤,临床以急性上腹痛及血

2、淀粉酶或脂肪酶增高为特点 常见的急腹症 病情轻重不一 轻症：自限性 重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎 死亡率高达25%40%,概 述,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤 临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高,概 述,病因-胆道疾病,胆石症及胆道感染引起AP最常见 共同通道学说 其他机制： 梗阻 Oddi括约肌功能不全 胆道炎症,病因-酒精,1.乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加 2.酒精在胰腺内代

3、谢时产生大量活性氧，激活炎症反应 3.酒精引发急性胰腺炎存在较大个体差异,病因-胰管阻塞,胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤 胰腺分裂症，副胰管经狭小的副乳头相对狭窄而引流不畅，导致胰管内高压,病因-十二指肠降段疾病,球后穿通性溃疡 十二指肠憩室炎,病因-手术与创伤,腹腔手术:胰胆或胃手术、腹部顿挫伤 ERCP检查后，少数可因插管导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高发生胰腺炎,病因-代谢障碍,任何引起高血钙的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素D过多) 高甘油三酯(11.3mmol/L),病因-药物,噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类,病因-感染及全身炎症反应,急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染

4、性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染 全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺可发生急性炎症损伤,病因-其他,自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞 遗传性急性胰腺炎 5%-25%病因不明，特发性胰腺炎,发病机制,各种因素导致胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身 损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-B,下游炎症因子、活性氧增加血管通透性，导致大量炎性渗出,发病机制,胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死 炎症过程的众多因素可以正反馈方式相互作用，炎症逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤

5、及功能障碍,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,分解细胞外 基质,肠道屏障功能 失常,胰腺坏死炎症,病 理,急性水肿型 大体 胰腺肿大、充血、水肿、分叶模糊、质脆，病变累及部分或整个胰腺、胰腺周围可有少量脂肪坏死 组织学检查 间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血,病 理,急性出血坏死型 相对较少，胰腺内有灰白色或黄色

6、斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血,病理,重症急性胰腺炎 其他脏器如小肠、肺、肝、肾的炎性病理改变,胰腺大量渗出，常有腹水、胸水,病 理,临床表现,轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis , MAP) 急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹， 部分患者腹痛向背部放射 病初可有恶心、呕吐、轻度发热 常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌,临床表现,重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP) 腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症,SAP病理生理改变与相应的临床表现,临床表现,中度重

7、症急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP) 临床表现介于MAP和SAP之间，器官功能衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现胰瘘或胰周围脓肿等局部并发症,临床表现-胰腺局部并发症,胰瘘 急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出7天 胰内瘘 胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘 胰外瘘 胰液经腹腔引流管或切口引流出体表,临床表现-胰腺局部并发症,胰腺假性囊肿 在病程 4周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁 多位于胰体尾部 囊肿5cm,6周内约50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水,临床表现-胰腺局部并发症,胰腺脓

8、肿 重症胰腺炎起病 23周后形成脓肿 临床表现为高热、腹痛、上腹部肿块、营养不良 和中毒症状,临床表现-胰腺局部并发症,左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大，胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血,辅助检查诊断AP的重要标志物,淀粉酶 血淀粉酶：212h，48h开始下降，持续35天，超过3倍确诊 脂肪酶 2472h，持续710天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高,辅助检查反映SAP的指标,腹部B超声 急性胰腺炎可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，了解胆囊和胆道情况，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义 胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素,辅助检查-

9、了解胰腺等脏器形态变化,辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化,腹部CT 轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周边缘不规则 重症可见胰腺周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸腹腔积液 增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后判断有实用价值，是诊断胰腺坏死的最佳方法。一般在起病1周左右进行,辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化,急性胰腺炎的CT图像,实验室和其他检查-影像学检查,胰腺假性囊肿,A级：正常胰腺 B级：胰腺肿大 C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织 D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙 E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊 A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达305

10、0,Balthazar CT诊断标准,急性胰腺炎CT评分,诊 断,确定急性胰腺炎 1.急性、持续中上腹痛 2.血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍 3.急性胰腺炎的典型影像学改变 具备上述条件者任何2条，即可确诊,诊 断,确定急性胰腺炎分级,诊 断,寻找病因,鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症 急性肠梗阻 心肌梗死,治 疗,治疗原则 寻找并去除病因 控制急性炎症,治 疗,急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗 胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成或康复后择期行胆囊切除术 局部并发症可采用内镜或外科手术治疗,治 疗,监护 从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，病情变化较多，应予细致的监护，及时了解病情

11、变化 SAP的高危人群，采用APACHE评分有助于动态评估病情程度,治 疗,器官支持 液体复苏 补液不充分是SAP常见加重原因 最初48小时：200-250ml/h或尿量维持0.5ml/kg.h 中心静脉压可指导补液量及速度 根据病情补充白蛋白、血浆、血浆代用品或碳酸氢钠,治 疗,呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，使血氧饱和度95% 急性肺损伤、呼吸窘迫时予正压机械通气，根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量,治 疗,肠功能的维护 1）导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应 2）胃肠减压有助于减轻腹胀 3）早期营养支持有助于肠黏膜

12、屏障功能的维护,治 疗,连续性血液净化 急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害代谢产物或外源性毒物 早期应用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等器官功能的恢复和改善,治 疗,减少胰液的分泌 1）禁食 2）抑制胃酸的分泌 3）生长抑素及其类似物,治 疗,镇痛 严重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg 吗啡和胆碱能受体拮抗剂不宜用,治 疗,急诊内镜或外科手术治疗去除病因 1）胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP 2）ERCP有助于降低胰管内压，迅速控制感染，创伤小、疗效肯定、改善预后、缩短病程 3）

13、其他适于急诊内镜治疗的病因：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫,治 疗,治 疗,治 疗,预防和抗感染、预防感染 1)导泻清洁肠道：33%硫酸镁，每次30-50ml或芒硝 2)尽早恢复肠内营养，有助于肠黏膜修复，减少细菌移位 3)胰腺感染后，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、能透过血胰屏障的抗生素，怀疑有真菌感染时，应经验性抗真菌,治 疗,营养支持 1)SAP，在肠蠕动功能尚未恢复前，应予肠外营养 每日补充能量32kcal/kg.d,注意补充维生素 2)病情缓解时，尽早过渡到肠内营养，先从少量、无脂、低蛋白开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食,治 疗,择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胆总

14、管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄 胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌 胰腺癌在急性胰腺炎恢复后择期手术,治 疗,胰腺局部并发症 胰周脓肿 通常在病程2周后，少部分可在1周 临床表现 体温38.5，白细胞1.9x109/L 腹膜炎症状体征明显 证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培养 充分抗生素治疗后，不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，仍然不能控制感染，行坏死组织清除或引流术,治 疗,腹腔间隔室综合征 急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、肺、肾功能不全 多数通过对因、抗炎、器官支持等治疗缓解，少数需要开腹减压,治 疗,胰腺假性囊肿 4cm的囊肿可以自行吸收 6cm或者多发性囊肿，自行吸收机会小，观察6-8周后，无缩小趋势，需要引流 引流方式： 经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流,治 疗,患者教育 早期与患者共同分析其存在的SAP高危因素，告知可能的预后 积极寻找及治疗病因的重要性，在病史采集、诊疗等方面的取得配合 治疗性ERCP在急性胰腺炎诊疗中的作用 呼吸机或连续性血液净化的作用 肠内营养的重要性及实施要点 对有局部并发症者，要求定