心肌梗死护理查房PPT参考幻灯片

1、心肌梗死护理查房,李金霞,1,课堂回顾：,1.心肌梗死定义 2.心肌梗死的临床表现 3.溶栓疗法的禁忌症及适应症 4.心梗的常用护理诊断 5.心梗的护理措施,2,病人资料,姓名：侯庆华 出生地：东阿县姚寨镇西村76号 性别：男 职业：农民 年龄：69岁 入院日期：2012-7-2，21：29 民族：汉族 婚姻：已婚,3,主诉,阵发性胸痛3天，加重7小时,4,现病史,患者于3天前无明显原因出现胸痛，位置位于胸骨中下断，呈压榨样疼痛，伴左肩部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，起初未在意，症状多于活动后出现，休息15min逐步缓解，未治疗，发作较频繁。7小时前患者再次出现胸痛，位置同前，性质较前剧

2、烈，伴后背部及左肩部、上颌部放射痛，伴大汗，无恶心呕吐，患者神志清，精神一般。,5,既往史,患者既往有类风湿性关节炎病史多年长期服药治疗（具体不详），具有双下肢水肿。有脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动无力，生活尚能自理。冠心病病史5年，未正规服药。,6,个人史,生于原籍，久居本地，有长期烟酒史40年，平均每日吸烟量约5支，饮酒少量，现已戒烟酒5年,7,家族史,否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病,8,体格检查,T 36.7，P 102次/分，R 28次/分，BP 154/41mmhg。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，语音传导正常，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心

3、包摩擦感，心浊音界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。,9,辅助检查,7月2日，心电图：心率83次/分，V1-V5导联ST段抬高最高达0.5mv，I、AVL导联ST段抬高最高达0.3mv，III、V7-V9导联ST段压低约0.2mv,10,11,12,13,初步诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心功能I级 2.脑梗死后遗症 3.类风湿性关节炎,14,诊断依据,1.老年男性，既往有类风湿性关节炎、脑梗死病史，此次起病急剧，因阵发性胸痛3天，加重7小时入院。 2.体格检查 3.心电图辅助检查,15,诊

4、疗计划,1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护 2.应用硝酸酯类药物，改善冠脉循环、减轻心脏负荷 3.抗凝、抗血小板治疗 4.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能 5.溶栓治疗 6.止痛，防治各种并发症及对症处理 7.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA或冠脉造影等辅助检查，进一步明确病情,16,定义：,心肌梗死(myocardialinfarction)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌损伤标记物增高、特异性的心肌缺血损害心电图进行性改变。 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(

5、cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。,17,心梗临床表现,1.先兆 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电

6、图示ST段一时性的明显抬高或压低，T波倒置或抬高,18,症状：,（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭,19,2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死吸收引起。体温可升高至38左右。,20,（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重

7、者可发生呃逆。,21,（4）心率失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24h内最多见。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈R on T现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,22,（5）低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少等休克症状。,23,（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状

8、。重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,24,重要的辅助检查,1.心电图：（1）特征性改变：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表现特点为： 在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心电图特点：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mv，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。,25,2）动态性改变：ST段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为：在起病数小时内可无异常或出现异

9、常高大两支不对称的T波数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，于直立的T波连接，形成单相曲线;数小时2天内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变。Q波在34天内稳定不变，此后大多永久存在。如果急性心肌梗死不进行治疗干预，抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变数周至数月后，T波呈V行倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,26,（3）定位诊断：ST段抬高性心肌梗死的定位 下 壁：II、III、avF； 前间壁：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V5； 侧 壁：

10、I、avL、V5、V6； 高侧壁：I、avL； 正后壁：V7、V8； 广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5； 右室：V3R、V4R、V5R,27,正常心电图,28,一横小格代表0.04s,一竖小格代表0.1mv,PR间期时间范围0.12-0.20s，ST段压低不超过0.05mv，ST段抬高V1-V3不超过0.3mv其他导联不应超过0.1mv,29,30,心肌梗死心电图,前壁心肌梗死V1.V2.V3,31,32,实验室检查,（1）血液检查：2448h后白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,33,（2）血清心肌坏死标记物增高：心肌肌钙蛋白I（cTn

11、I）或T（cTnT）在起病34h后升高， cTnI于1124h达高峰，710天降至正常， cTnT于2448h内达高峰，1014天降至正常。 肌红蛋白于起病后2h内即升高，12h达高峰；2448h内恢复正常。 肌酸激酶（CK）在起病6h内升高12h达高峰，34天恢复正常肌酸激酶的同工酶(CK-MB）在起病4h内增高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6-10h后升高，24h达高峰，3-6天后降至正常,34,cTnI和cTnT出现稍迟，但特异性很高。CK-MB增高的程度能较准确的反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。,35,溶栓的适

12、应症及禁忌症,1）适应症： 2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间小于12h,病人年龄小于75岁ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经权衡利弊仍可考虑ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,36,2）禁忌症： 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）、大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10min）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺严重未控制的高血压(180/110mmhg）或慢性严重的高血压病史可疑主动

13、脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾损害及恶性肿瘤等,37,溶栓的效果评价,【 疗效判断标准 】 1冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI ）级，判定为再通，溶栓成功。 2临床评价标准。 【 主要指标 】 1自溶栓开始24小时内ST段迅速回降50； 2血清CK-MB峰值前移，据发病14小时以内。,38,【 次要指标 】 1自溶栓开始2小时以内胸痛较溶栓前缓解70或完全缓解； 2自溶栓开始24小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时，判定为血

14、管再通，溶栓成功。,39,患者的病程记录,7-2 23:50 费文民主任医师查房分析如下：患者老年男性，既往有脑梗死、类风湿关节炎病史，有长期吸烟史，存在冠心病的危险因素，此次发病急，因阵发性胸痛3天加重7小时来院就诊。入院时心电图显示心率83次/分，V1-V5导联ST段抬高最高达0.5mv，I、AVL导联ST段抬高最高达0.3mv，III、V7-V9导联ST段压低约0.2mv。根据症状、心电图改变，支持急性心肌梗死的诊断。经仔细询问病史，患者69岁，既往未发生过出血性脑卒中，1年内未发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；无脑肿瘤史；近2-4周无活动性内脏出血；无主动脉夹层可疑性；否认消化道溃疡出血

15、等出血病史；入院时血压小于180/110mmhg；目前未应用抗凝药物，INR0.97，发病时间短于6小时，目前该患者有溶栓的适应症而无溶栓禁忌，为抢救病人，获得最佳效果，征求患者家属同意后给予尿激酶溶栓治疗。,40,病程记录,7-3 1:43 抢救记录：向患者家属交代目前行溶栓治疗的必要性及溶栓治疗潜在的风险，经患者家属同意并签字。先于23;00给予阿司匹林0.3g及波利维0.3g嚼服，然后建静脉通道，给予尿激酶50万单位静推，后给予低分子肝素钠5000u q12h皮下注射，溶栓2小时后，患者疼痛程度有所减轻，溶栓完毕后分别监测溶栓后半小时、1小时、2小时的心电图显示V1-V5，I 、AVL导

16、联弓背向上抬高的ST段回降超过50%，同时监测心肌酶演变以观察溶栓效果。并监测溶栓后凝血四项，观察凝血功能。,41,病程记录,7-3 3:07 患者经积极溶栓抗凝治疗，胸痛消失，溶后6小时化验CK-MB944U/L为峰值，观察心肌酶变化，CK-MB峰值于发病后14小时达峰值，峰值提前，复查心电图：I、 AVL导联ST段抬高0.05mv，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mv、V1-V4出现QS波，抬高的ST段回降超过50%，根据以上指标，溶栓成功。,42,43,44,病程记录,7-4 10:31 今日费主任查房：患者无胸痛，血压100/70mmhg左右，精神好。查体未见异常。复查心

17、电图:I、AVL导联ST段抬高0.05mv，V1-5导联ST段弓背向上抬高0.2mv、V1-4出现QS波。行床旁胸片示符合肺淤血表现，心影增大。超敏肌钙蛋白T10ng/ml，增高明显，说明心肌梗死面积较大，心肌损伤较重，随时有恶性心律失常、心衰急性发作、猝死可能，反复向家属解释病情。嘱稳定情绪，继续监测血分析、凝血四项、电解质、心肌酶及肌钙蛋白T变化。,45,病程记录,7-7 10:24 费主任查房：患者无胸痛，血压平稳，精神饮食好。查体：心率72次/分，律整，心音低钝，未闻及杂音。腹部平软，左下腹及脐下压痛，无反跳痛，腹部无肿块。床旁胸片显示:考虑：双肺肺淤血，普大型心脏。复查血液学指标示心

18、肌酶谱示肌酸激酶示肌酸酶同工酶226u/l谷草转氨酶61u/l，超敏肌钙蛋白T4.42ng/ml，N端脑钠肽前体8230pg/ml，电解质未见异常，根据复查的指标患者心肌酶谱及超敏TNT逐步下降，心脏处于逐步恢复状态，患者为广泛前壁心梗，梗死面积大，心功能受影响，目前NT-proBNP明显升高，但患者未见明显喘憋，加用螺内酯片改善心功能，病情较前稳定，今日转入普通病房。,46,病程记录,转入普通病房后，给予持续氧气吸入，流量4升/分，持续心电监护，各指标在正常范围内波动，持续气垫床治疗，并协助其翻身,一级护理，并记录24小时出入量，左上肢疼痛，活动此肢体时注意。,47,病程记录,7-10 10

19、:29 崔家栋主治医师查房：患者无胸痛、血压平稳，精神饮食好。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。复查血液学检查示超敏肌钙蛋白T2.71ng/ml，心肌酶谱示肌酸酶同工酶163u/l，乳酸脱氢酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,N端脑钠肽前体4810pg/ml，电解质未见异常。,48,7-10 夜间患者咳嗽较重，影响睡眠，于7-11遵医嘱给予甘草合剂10ml口服，已告知用药后需30min之后再饮水，患者于7-11体温偏高，遵医嘱给予安痛定等退热治疗，保持床单元的干燥整洁。嘱患者适当饮水。7-12 加用喘定药物治疗,49,病程记录,7-13 10:33 今日费主任查房记录：患者下床后无胸

20、痛，血压平稳，精神饮食好。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，心率64次/分，律整，心音低钝，未闻及杂音。复查心电图示：I 、AVL导联ST段抬高0.05mv，V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5mv、V1-4出现QS波。患者前两日出现咳嗽、体温升高，复查血液常规、肺炎支原体抗体未见异常，患者目前肺内可闻及干啰音，加用喘定改善支气管痉挛。患者目前病情稳定，停心电监护及吸氧。嘱患者稳定情绪，积极配合治疗。,50,7-15 患者病情稳定，下床活动后无不适，改一级护理为二级护理，今日停用低分子肝素钠。,51,7-16 下床活动后无胸闷喘憋，精神好，饮食睡眠可。复查血液：C反应蛋白定量42.1mg/

21、l，心肌酶谱示肌酸激酶同工酶167U/L，乳酸脱氢酶303U/L，超敏肌钙蛋白T0.574ng/ml电解质未见异常。复查胸片示支气管炎表现，肺淤血较前减轻。心脏超声示左室节段性动度不良。LVEF=41%。根据患者活动情况，遵医嘱停用气垫床。,52,7-19 查体：肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率65次/分，律齐。心功能改善，气管痉挛消失，停用喘定。患者自述解大便困难，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，嘱患者切勿用力大便，饮食多添加一些富含纤维素的食物如芹菜等绿叶蔬菜。,53,7-22 目前停用液体观察。建议患者可行冠脉CT或冠状造影观察心血管，家属同意行冠状CTA检查。,54,7-25 患者病情

22、稳定，未述胸闷、喘憋，精神好，饮食睡眠好。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律齐，积极治疗后病情稳定，患者心率偏快，无法完成心脏CTA检查，患者自觉病情好转，要求出院，于今日出院出院嘱:注意休息，清淡易消化饮食，按时服药，不适随诊。,55,护理诊断 ？,56,1.疼痛：胸痛：与心肌缺血坏死有关，关节疼痛：与风湿炎症有关。 2.恐惧：与剧烈胸痛导致的濒死感有关。 3.焦虑：与对自身疾病不了解有关；与担心梗死再次发生有关。,57,4.有便秘的危险：与急性心肌梗死后绝对卧床及进食减少有关；与不习惯床上排便有关。 5.活动无耐力：与心肌坏死致心脏功能下降有关。 6.潜在并发症：心律

23、失常；心源性休克；猝死,58,护理措施？,59,(1)卧床休息：发病后13天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。,60,(2)疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。,61,(3)吸氧：给予4-6升氧气吸入。 (4)心理护理：保持情绪稳定，病人心前区疼痛剧烈时，保证有一名护士陪伴在病人身边，便于询问疼痛变化情况及安慰病人，

24、向病人说明应用多种治疗措施，疼痛会逐渐缓解。 (5)饮食护理：最初23天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。,62,(6)心电监护：在监护室行连续心电图、血压、呼吸监测35天，若发现频发室早5个分，或多源室早、R-on-T现象或严重房室传导阻滞时，应警惕室颤或心脏骤停可能发生，必须立即通知医生，并准备好除颤器。,63,(7)排便护理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心脏负荷，易诱发其并发症，嘱病人排便时严禁用力。由于急性期卧床期间活动少，肠蠕动减慢，进食减少，又不习惯床上排便，故易发生便秘，对急性心肌梗死病人应常规给予缓泻剂。,64,(8)溶栓护理：1，按急性心梗治疗常规给予各项治疗。 2记录18导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4 小时，以后在发病的6、12、18