第六章 队列研究(3学时).ppt

1、第七章 队列研究（Cohort Study）,目录,基本概念 队列研究的基本原理 队列研究的主要特点 队列研究用途 队列研究的研究类型 队列研究应用条件 队列研究的设计与实施 队列研究数据资料的统计分析 队列研究中的偏倚及其控制 队列研究的优点与局限性 研究实例,队列原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示有共同经历或共同状态的一群人，例如一组出生队列有相同的出生年代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历,妊娠期间服用强的松与出生缺陷关系的队列研究中，服药队列为妊娠期间服用过强的松的妇女。,什么是队列？,一、基本概念,队列(cohort)：有共同经历或有共同暴露特征的一群人。分为固定队

2、列和动态队列 暴露(exposure)：指研究对象所具有的与健康有关的某特征或曾接触的与健康有关的某因素。泛指影响健康的诸多因素。生物学因素、环境因素、行为生活方式、卫生服务因素 危险因素（risk factor）泛指能引起某特定不良结局或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。,病因和危险因素研究是流行病学研究的重要任务，病因研究的逻辑顺序应该是先有病因存在，然后有疾病发生。 因 果,研究开始,研究结束,出现结局,未出现结局,固定队列Fixed Cohort ：指研究对象都在某一固定时间或一个短时期内进入队列，直至观察期结束。,动态队列 Dynamic C

3、ohort：指在某队列确定之后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可以随时加入。,研究开始,研究结束,出现结局,失访,二、 队列研究的基本原理 队列研究是一种观察性研究方法，首先根据研究对象（加入研究时未患所研究疾病的一群人）是否暴露于所研究的病因或暴露程度而划分为不同队列（组），随访观察不同组别结局，通过比较不同队列的疾病发病率（死亡率）来判断暴露因子与发病有无关联及关联大小。 暴露组的率未暴露组的率，则可认为暴露与疾病存在联系，可能是因果联系。,N,目标人群,代表性 样本,Y,E,时间顺序,暴露,结局,Y,N,队列研究的结构模式图,三、队列研究的主要特点,观察法 设立对照 由因到果，

4、符合时间顺序 确证暴露和结局因果关系,四、队列研究用途,验证病因假设 研究疾病的自然史及预后分析 评价“自发的”预防措施效果 新药的上市后监测,五、研究类型,前瞻性队列研究(prospective cohort study) 历史性队列研究(historical cohort study） 双向性队列研究(ambispective cohort study),三种类型的队列研究比较,暴露组 非暴露组,过去某时点 现在 将来某时点,回顾性地收集已有的历史资料,前瞻性队列研究,暴露组 非暴露组,历史性队列研究,回顾性地收集已有的历史资料,继续前瞻性收集资料,双向性 队列研究,暴露组 非暴露组,前瞻

5、性收集资料,发病,未发病,发病,未发病,暴露组,非暴露组,随访观察,1. 前瞻性队列研究（Prospective Cohort study),研究开始时（现在）,研究结束时（将来）,优点：暴露资料和结局资料均由研究者收集，真实性好；可信性强；可计算发病率。 缺点：观察样本量大，费用高；若疾病的诱导期、潜伏期长，则随访观察的时间长，花费大； 这些都会影响其可行性。,婴儿期营养不良对儿童3岁左右时体格、智力发育的影响,目的:探讨婴儿期营养不良对儿童3岁左右时体格、智力发育的影响。 方法:采用11配对队列研究的方法,参考WHO儿童身高、体重参考值选取身长和体重有一项低于相应平均数2个标准差的儿童作为

6、婴儿期营养不良暴露组,选择同性别、月龄相差不超过1个月、家庭情况相似,婴儿期身长和体重均在正常范围内的儿童作为婴儿期营养正常对照组,在儿童3岁左右时追踪调查他们的体格、智力发育情况。 结果:婴儿期营养不良组儿童3岁左右时的身长、坐高、体重、胸围、上臂围、上肢长、精细运动商、语言商、社交商均低于对照组,差异有显著性(P0.05)。 结论:婴儿期营养不良对儿童3岁左右时的体格、智力发育有重要影响。,发病,未发病,发病,未发病,暴露组,非暴露组,随访观察,2. 回顾性队列研究（retrospective cohort study),研究开始前（过去）,研究开始时（现在）,优点：研究所需的时间短，耗费

7、人力物力少，出结果快。适宜长诱导期和长潜伏期的疾病，也经常用于具有特殊暴露的职业人群的研究。 缺点：暴露资料和疾病结局资料均为历史记录，真实性较差，还常常因不能获得混杂因素的资料而影响资料的分析。,葛根素注射剂与发热相关性的回顾性队列研究,目的:在病例对照研究葛根素注射剂(普乐林)与发热有相关性结论的基础上，进一步验证两者的因果联系。 方法:采取回顾性队列研究，选择温州医学院附属第一医院1995一1997年住院的符合纳入标准的心脑血管病病例为调查对象，设立暴露组(使用普乐林)与非暴露组(使用其它药物)，调查普乐林致热发生率，统计分析暴露的相对危险度(RR)和特异危险度(AR)，揭示普乐林注射液

8、暴露致热的剂量反应关系。 结果:普乐林致热发生率达26.73%，与非暴露组差异有显著性(P0.001)，RR为6.568，AR达21.47%，暴露于普乐林注射液致发热发生率和体温均存在剂量反应关系。 结论:普乐林注射液与不明原因短期发热存在强因果联系，有剂量反应关系，临床使用时应注意用药疗程和剂量。,（三）双向性队列研究（混合型队列研究）,特点：这种研究具有上述两种研究的优点，在一定程度上弥补了它们的不足。 应用：最适宜评价对人体健康具有短时间效应和长期作用的暴露因素的研究。,发病,未发病,发病,未发病,暴露组,非暴露组,随访观察,研究开始时（现在）,六、队列研究应用条件,有明确地检验假设 所

9、研究疾病的发生率较高（5） 明确规定暴露因素和结局变量 可靠的测量手段 足够的观察人群和暴露情况 能完成随访的人群 足够的人、财、物力,确定研究因素 确定研究结局 确定研究现场与研究人群 确定样本量 资料的收集与随访 质量控制,七、队列研究的设计与实施,暴露因素：因果关联线索比较明确，在描述性研究和病例对照研究的基础上确定。目的是为了进一步验证暴露因素与疾病之间的因果联系； 暴露因素必须有明确的定性或定量的规定，暴露水平可分级别； 包括可能影响结局的因素：混杂因素、人口学特征等； 收集方法：如，通过访谈、问卷方法、医学检查、有关记录、环境检测等。,一确定研究因素,混杂因素的确定,在队列研究追踪

10、随访以前，除了要测量暴露因素外，还要确定和测量混杂因素。因为在评价暴露因素与疾病之间联系时，如果在研究设计和分析中没有注意和控制混杂因素的作用，将不能正确估计暴露因素与疾病之间的联系。 分析阶段用分层分析、logistic模型或Cox模型控制混杂因素，以准确地估计暴露因素与疾病之间的因果联系。,观察结局是指追踪观察中出现的预期结果的事件。通常以疾病发生为观察结局。也可将因该病死亡作为观察结局。 判断结局标准应尽量采用国际或国内统一的标准。 可以同时收集到多种结局资料，故非预定结局的疾病或死亡的信息也要收集。,发病或死亡 血清指标 分子标志的变化 定性或定量,二确定研究结局,一次研究可有多个结局

11、,吸烟,吸烟,慢性支气管炎,冠心病,肺癌,结局的测量 采用国际或国内通用的标准,婴儿期营养不良对儿童3岁左右时体格、智力发育的影响,婴儿期营养不良暴露组 婴儿期营养正常对照组 结果:婴儿期营养不良组儿童3岁左右时的身长、坐高、体重、胸围、上臂围、上肢长、精细运动商、语言商、社交商均低于对照组,差异有显著性(P0.05)。,有足够符合条件的研究对象 领导重视、群众支持 医疗条件较好，交通较便利 发病率较高，不应低于5 有代表性,三 确定研究现场与研究人群,研究现场,从目标人群中抽出的具有代表性的人 未患所研究疾病 分为暴露人群和非暴露人群,研究人群,研究人群：必须是未患研究结局疾病的人群，而且在

12、追踪观察期有可能发生所研究结局疾病。 分组： 暴露组暴露于研究因素的研究对象 非暴露组未暴露于研究因素或最低水平暴露于研究因素的研究对象。,暴露人群选择,一般人群 职业人群 特殊暴露人群 有组织的人群团体,1.一般人群,在某地一般人群中选择暴露组。 其研究结果具有代表性，但观察费用较高，在追踪观察中易发生失访。,2.职业人群,从暴露于研究因素的职业人群选择的暴露组。如选择染料厂工人来研究联苯胺致膀胱癌的作用；心脏介入手术医生的X线暴露。 优点： 职业人群往往暴露于令人感兴趣的假设因素； 有固定职业不易发生失访； 一般具有完整的健康记录，可从中获得对研究有用的资料； 可结合定期体检进行追踪观察。

13、,3.特殊暴露人群,指对某因素有高的暴露水平的人群。常常首选； 选择特殊暴露人群，包括职业人群做暴露时，常用历史性队列研究，因对暴露的危害作用多半不是一开始就认识到的，一旦认识到了，大多都采取了防护措施以减少暴露，所以不易进行前瞻性队列研究。,4.有组织的人群团体,从有详细可靠的健康和疾病记录的参加医疗和人寿保险者等有组织的人群团体选择暴露组； 便于有效地收集随访资料。,对照人群选择,内对照(internal controls) 外对照(external controls) 同时设内对照外对照 一般人群对照,1.内对照,在同一研究人群中，采用没有暴露或暴露水平最低的人员作为对照即为内对照。 队

14、列研究应尽量选用内对照，因为这是最理想的对照，除暴露因素外，它与暴露人群的可比性好，同时选用内对照较方便可行。 Doll与Hill吸烟与肺癌的研究；Framinshan心脏病研究,2.外对照,当暴露组选自特殊暴露人群或职业人群时，有时难以找到合适内对照，需要在该人群之外寻找对照组，可从同一地区一般人群中或同一地区无该因素的职业人群选择对照组。,3.同时设内对照与外对照,有些队列研究可同时设立内对照与外对照，以便增加判断因果联系依据以及减少只用一种对照带来的偏倚。,4.一般人群对照,使用暴露人群所在地区的人口，而且时间上也是一致或相近的，以保证可比性。 （1）发病率或死亡率比较稳定且容易得到。

15、（2）可以节省大量的经费和时间。 （3）资料比较粗糙，往往不十分精确或缺乏要比较的项目,选择暴露组与非暴露组时注意事项,1.暴露组与非暴露组人群的基本特征（如健康状态、年龄、性别、职业、文化程度等）是否有可比性； 2.混杂因素（除了假设因素外其他影响疾病发生的因素或特征）在暴露组与非暴露组之间是否有可比性,婴儿期营养不良对儿童3岁左右时体格、智力发育的影响,1.1研究对象采用11配对队列研究的方法选取身长或体重有一项低于相应平均数2个标准差的儿童作为婴儿期营养不良暴露组。选择同村或邻村,同性别,月龄相差不超过1个月,家庭情况相似且婴儿期身长、体重均在相应均数1SD范围内的婴儿作为营养正常对照组

16、。于2006年8月,儿童3岁左右时再次追踪调查他们的体格、智力、饮食及健康状况。 2结果 2.1一般情况本次追踪的1490例对象全部来自安徽省某县农村,均为单胎足月正常分娩儿,出生体重在2500-4000g之间,两组出生体重、身长差异无显著性。2006年调查时所有儿童均已断奶以普通食物喂养,调查对象选自同一地区,他们的膳食组成相同,各组儿童的热能、蛋白质、脂肪摄入量差异无显著性。两组既往及目前的健康状况比较无显著性差别。,在队列研究开始以前，要确定足够的样本数量，以保证在规定的显著性水平和把握度水平上，检出暴露组与非暴露组的发病率差异，确定暴露因素与疾病之间是否存在因果关系。,四确定样本量,（

17、一）估计样本含量时的几个问题,1.抽样方法：与其它研究相同。 2.暴露组与对照组的比例： 一般来说对照组的样本含量不宜少于暴露组的样本含量，通常采取两组等量的方法。 3.估计失访率:通常按10%估计失访率，故按计算出来的样本量再加10%作为实际样本量。,（二）决定样本大小的因素：,1.估计的非暴露组的发病率Po（常用一般人群发病率代替非暴露组发病率）与暴露人群的发病率P1之差d= P1Po。 2.所希望达到的检验显著性水平（）：要求的显著性水平越高所需观察人数越多。通常取0.05或0.01。 3.所希望达到的检验把握度（1-）。也称检验效力，要求（1-）越大，则需要的样本量也越大。通常取0.1

18、0。 4.估计的该因素引起的相对危险度（RR）。,（三）利用公式计算样本大小,1.队列研究样本含量计算公式为：,式中： P1暴露组发病率、P0为非暴露组发病率， q1=1- p1, q0=1- p0, p =( p0+ p1)/2, q=1-p， Z和Z分别为与、值相对应的标准正态分布分位数（参见表）。,表1：标准正态分布的分位数表 或 Z（单侧检验） Z（双侧检验） Z（单侧和双侧） 0.001 3.090 3.290 0.002 2.878 3.090 0.005 2.576 2.807 0.010 2.326 2.576 0.020 2.058 2.326 0.025 1.960 2.2

19、42 0.050 1.645 1.960 0.100 1.282 1.645 0.200 0.842 1.282,已知 p0=0.007，RR=2.5，=0.05，=0.1 计算样本量 根据上述条件 Z=1.96， Z=1.282 ，q0=0.993 p1=p0RR=0.0175，q1=0.9825 代入公式得 N=2310 考虑到失访，实际上每组需扩大10%，即2541人,样本含量估计,资料来源 随 访 质量控制,五资料的收集与随访,资料来源 查阅现存的有关记录资料； 直接调查询问研究对象，并向家属、亲友、同事等进行了解、核实； 对研究对象作健康与疾病的特殊项目检查； 环境因素的实地检测,基

20、线资料：研究对象在研究开始时的基本情况，包括暴露的资料及个体的其它信息。 一般包括暴露因素的暴露状况，疾病与健康状况，年龄、性别、职业、文化、婚姻等个人状况，家庭环境、个人生活习惯及家庭疾病史等。,基线资料的收集,随访(follow-up),随访对象（暴露组，非暴露组） 随访内容（暴露、结局事件等） 随访间隔（取决于暴露与疾病的联系强度） 观察终点（研究对象出现了结局事件） 观察终止时间（整个研究工作截止的时间）,（一）随访的目的,1.确定研究对象是否仍处于观察之中，即确定分母信息； 2.确定研究人群中的结局事件，即确定分子信息； 3.进一步收集有关暴露因素和混杂因素的资料，以备分析时用。,（

21、二）随访的对象,所有被选定的研究对象，无论是暴露组或对照组都一律同等地同时间地进行随访，都坚持追踪到观察终止期。 有时还必须对失访者进行补访。 未能追访到的，应尽量了解其原因，以便进行失访原因分析，估计有无产生偏倚。,失访： 观察对象由于迁徙、外出、死于其他疾病或拒绝继续参加研究而退出队列，称为失访。,（三）随访的内容,随访内容应与获得基线资料时的完全一样，其具体项目视研究目的与研究设计而不同。 各种追踪观察项目应制成调查表或各项检查记录表，使用时贯彻始终，不得改变，直至观察终止。,（四）随访的期限,1.开始时间的确定 2.观察的终点时间 3.观察的终止时间 4.随访时间的确定,1.随访开始时

22、间的确定,理论上随访应在疾病的最短诱导期和潜伏期之后进行，最好不要在暴露一发生就开始随访，但是实际实施中往往难以做到。 诱导期指病因开始作用至疾病发生的一段时间，在此期间充分病因逐步完成。 潜伏期指从疾病发生到临床上被发现的时间间隔。,2.观察的终点时间：,观察终点指观察对象出现了预期的结果，常为规定的疾病的发生或死亡。至此就不再继续观察该对象了。,3.观察的终止时间,观察终止时间是指整个研究工作可以得出结论的时间，也可说此时整个研究工作到达了终点，应以暴露因素作用于人体至产生结局的一般潜伏期作为确定随访期限的依据。,4.随访时间的确定,随访时间的长短取决于暴露与疾病的联系强度 以及疾病的潜伏

23、期长短。 暴露因素作用越强，随访时间越短； 潜伏期越长，随访时间也越长。,5.随访的间隔,间隔与次数视具体研究的需要而定，如果观察时间较短，在观察终止时一次搜集资料即可。反之需多次随访。 如，英国以医生为对象进行的吸烟与肺癌的队列研究，也历时20余年，分别于1957，1966和1972年进行三次随访。,（五）随访人员的确定,1.专门训练的调查员进行随访调查， 2.实验室的技术人员进行测定， 3.临床医生进行终点判断。 4.研究者可以参加随访但不一定非亲自参与，因为研究者易于带来主观的偏性，反而不如不知情的局外人士能够获取更客观的信息。当采用单盲或双盲手段获取信息时，更不能由研究者自己进行追踪。

24、,（六）随访方法,1. 查阅记录或档案：利用常规登记的人群和疾病资料来随访研究对象。在一些发达国家，每个公民都有一个全国计算机连网的个人识别号，通过它可查到有关就业、医疗、死亡等情况。在我国，可利用人事档案、肿瘤报告、传染病报告、死亡证明等记录与档案。 2. 进行专门随访：访问研究对象或其他能够提供信息的人，定期家庭访视、电话询问或通信等。 3. 进行测定或检查：如做体格检查或测定他们的血压、血脂、血糖等。 4. 环境做调查与检测，以确证一项暴露。如对水质进行化验，测定环境污染、食物成分等,（七）注意事项,1.随访中确定结局情况的方法在暴露组与非暴露组应当一致。 2.如果以死亡为观察结局时，不

25、能简单地接受死亡证书的诊断，还要从临床病历收集其他资料，如病理诊断、实验室诊断、尸检结果，以进一步核实死亡原因。 3.用定期健康检查方法收集结局资料时，最好采用双盲法。 4.在随访期间，暴露组和非暴露组的观察对象可能改变原来暴露于暴露因素的状态，要注意收集这些资料。,社会因素剖宫产儿体格与智力发育的前瞻性队列研究,目的:探讨社会因素剖宫产对儿童体格与智力发育的影响。 方法:采用前瞻性队列研究,确定社会因素剖宫产和顺产产妇队列(社会因素剖宫产组68例、顺产组65例),分别于出生时、18月龄、24月龄、30月龄、36月龄、42月龄时体格检查, 24月龄时智力测验(采用Gesell评分)。 结果:两

26、队列均衡性较好(P0.05),两组儿童在身高、体重、头围以及智力发育方面差异均无统计学意义。 结论:社会因素剖宫产对42月龄以下的儿童体格发育未见显著性影响,社会因素剖宫产智力发育并不优于顺产,远期影响仍需扩大样本量以及继续随访研究。,1.2方法,1.2.1问卷调查采用自制问卷和查阅孕妇新生儿保健手册相结合的方法,调查婴儿性别、月龄、出生体重、胎龄、胎次、产次、Apgar评分、出生缺陷、疾病史、喂养方式、带养者;父母生育年龄、受教育程度;家庭经济状况、家庭类型、家庭人口数、家族疾病史;母亲既往妊娠史、孕期疾病及治疗情况、本次分娩方式、剖宫产原因、分娩情况等。 1.2.2体格检查首次调查时,对新

27、生儿及其母亲均进行体格检查;随访调查对儿童进行体格检查。体格指标测量包括体重、身长(高)和头围。 1.2.3生化指标检查首次调查时,抽取婴幼儿静脉血5 m,l抗凝、避光、-20储存,采用反相高效液相色谱法(HPLC)测定出生时维生素A、C、E的水平。 1.2.4智力发育采用盖瑟尔(Gesell)发育量表进行检测,测试内容包括:适应性行为、大运动、精细动作、语言和个人-社会性行为5个方面。,调查员选择：工作作风、科学态度 调查员培训：调查技巧和技术 制定调查员手册 监督,六质量控制,资料的基本整理模式 率的计算，率的显著性检验 效应估计,八、队列研究数据资料的统计分析,队列研究资料分析主要任务：

28、计算暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，比较检验暴露组与非暴露组发病率或死亡率之间的差异，以分析评价暴露因素与疾病之间是否存在因果联系。根据研究目的的不同，队列研究可以计算累积发病率或发病密度。,一资料的基本整理模式,表4-3 队列研究资料归纳整理表,暴露组发病率=a/a+b 非暴露组发病率=c/c+d,二率的计算,累积发病率 （或累积死亡率） 发病密度 标化率 标化死亡比 标准化死亡比例比,变化范围 ：01 适用条件 ：样本大 ；观察人口稳定；报告时必须注明时间长短,累积发病率 (cumulative incidence)：是指一定期间内在固定的人群中发生疾病的概率，即一定期间内在固定的人群中

29、，从未患某种疾病变为患这种疾病的人所占的比率。 整个观察期内发病人数除以开始观察时的人口数，得到该观察期的累积发病率。,CI=,观察期内发病（或死亡）人数,观察开始时的人口数,发病密度 (incidence density，ID),适用条件：观察人口不稳定；观察对象进入研究的时间先后不一；每个观察对象随访时间不同；观察时间长；存在失访。 人时：观察人数*观察时间。1人观察1年即1人年；1人观察2年即2人年；2人观察1年即2人年。,ID =,观察期内发病（或死亡）人数,观察人时,三率的显著性检验,2检验是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？,四效应的估计,相对危险度 归因危险度 归因危险度百分

30、比 人群归因危险度 人群归因危险度百分比,相对危险度（Relative Risk RR ）也叫危险比（risk ratio RR）。是暴露组与非暴露组发病率或死亡率之比。是反映暴露与发生（发病或死亡）关联强度的指标，其本质为率比（rate ratio） 。,意义 暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，说明了暴露因素与疾病之间的联系强度。,暴露组率,非暴露组率,（1）RR=1 （ID1=IDO或CI1=CIO）时，说明暴露因素与疾病之间无联系。 （2）RR1 （ID1IDO或CI1CIO）时，说明存在“正”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因素。 （3）RR1 （ID1IDO或

31、CI1CIO）时，说明存在“负”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益因素。,相对危险度（Relative Risk RR ）,意义 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍,心血管疾病,170.32,1.7,（1/10万人年）,RR的95%可信限：RR为根据样本量算出的暴露与疾病关联的点估计值。用点估计推断总体的范围，需计算其可信区间（通常用95%可信区间）。,RR95%CI的下限1，认为暴露与疾病呈“正关联”，即暴露可增加发病的危险性，暴露因素是疾病的危险因素； RR95%CI的下限1,认为暴露与疾病呈“负关联”，即暴露可减

32、少发病的危险性，暴露因素是保护因素； RR95%CI包括1，则表明暴露因素与疾病之间无统计学关联。,Miettinen法:,归因危险度 (Attributable Risk, AR )归因危险度或率差（AR或RD），也叫特异危险度、超额危险度为暴露组与未暴露组的率之差。,意义:AR说明由于暴露增加或减少的率的大小。即表示暴露者中完全由某因素者所致的发病率或危险率，或者说明暴露组与非暴露组的发病密度（或累积发病率）的差值特异地归因于暴露因素的程度。 暴露组与非暴露组人群比较，所增加的疾病发生数量 AR值越大暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。,AR与RR的联系,（1）相同：都是描述暴露因素致病效

33、应的指标（即均为表示联系强度的指标）。 （2）不同： RR主要测量相对效应，AR测量绝对效应。 RR说明人群暴露于某因素而发病的危险性是未暴露于该因素的多少倍。说明某因素与疾病的联系程度。AR则说明暴露于某因素比未暴露于该因素增加多少疾病数量。换言之，在暴露人群中，如果通过阻止或减少暴露因素，可预防多少该病病例的发生。 RR具有病因学意义，而AR具有疾病预防和公共卫生上的意义。,意义 RR 吸烟对肺癌的病因学意义较大 AR 戒烟对心血管疾病的预防作用较大 即公共卫生意义较大,表3 RR与AR的区别,（1/10万人年）,归因危险度百分比AR%:又称病因分值（EF），指暴露人群中归因于暴露的发病或

34、死亡占全部病因的百分比。,意义:即它指暴露人群中由于暴露于某因素导致的发病或死亡占暴露者发病或死亡的百分比，即在暴露者中疾病发生真正归因于暴露的比例。,人群归因危险度 (population attributable risk, PAR) 表示人群中由于暴露增加或减少的率的大小。,意义 人群中由于暴露因素的存在，所增加的疾病发生率的大小。 PAR值 暴露因素消除后所减少的疾病数量,PAR= ItI0,It：总人群率 Io：非暴露组率,人群归因危险度百分比 PAR%又称为人群病因分值，表示人群中由于暴露于某因素所致的疾病或死亡占人群发病或死亡的比例。,意义: PAR%是一种测量某危险因素对目标人

35、群潜在影响的指标，用来说明目标人群中由于某种暴露所致的发病占全部病因所致发病的百分比。 PAR%可提示在完全控制该暴露因素后，人群中某病发病（或死亡）可能下降的程度。,Pe：总人群的暴露比例,表4 吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR与AR,从RR看，吸烟对肺癌的作用较大，病因联系较强；从AR看，吸烟对心血管疾病的作用较大，预防所取得的社会效果将更大。 肺癌的AR%：,说明吸烟者中发生的肺癌有90.6%归因于吸烟。,已知非吸烟者中的肺癌年死亡率为0.0469 （I0），全人群的肺癌年死亡率为0.2836 （ It ） 则：PAR=It-I0=0.2836-0.0469=0.2367,可以看出，虽

36、然吸烟导致肺癌的AR%达90.6%，但因人群中只有部分人吸烟，故其PAR%仅为83.5%,选择偏倚 失访偏倚 信息偏倚 混杂偏倚,九、队列研究中的偏倚及其控制,一选择偏倚selection bias研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在差异，而导致研究结果的偏倚。,最理想的研究样本人群应当是总人群的一个无偏样本。但是由于最初选定的研究对象有人不能参加了；进行历史性队列研究时，有些人的档案丢失或记录不全；研究 对象为志愿者，他们往往是具有某些特征或习惯的；某些早期病人在研究开始时未能发现；或暴露与疾病的定义不严格，执行不当等，都可能造成研究对象的选择偏倚。,产生原因 选择对象

37、的方法不当 最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全 志愿者队列 研究开始时未能发现早期病人 暴露与疾病的定义不严格，执行不当等,预防为主，抽样方法正确，严格按规定的标准选择研究对象，特别要弄清愿意加入和不愿意加入研究的两组人有哪些不同特点，了解这些特点有助于全面合理地解释研究结果。,控 制,二失访偏倚 lost to follow-up研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚。,失访所产生的偏倚大小主要取决于失访率的大小和失访者的特征以及暴露组与非暴露组两组失访情况的差异。 对研究结果产生偏倚影响最大的是“高危人群”的失

38、访。 失访率一般不应超过10%。,控 制,1.设计时选择较为稳定的人群，便于随访； 2.计算样本量时，在估计的样本量基础上增加10%，以减少失访造成的影响； 3.实施过程中努力随访所有的研究对象； 4.比较暴露组与非暴露组的失访率有无差别； 5.将失访人群的基线资料与完成随访的研究对象的基线资料进行比较，如无显著性差别则可认为失访是随机的，对结果的影响不是很大； 6.如有可能，尽量了解失访者的结局，与完成随访者的结局进行比较，以推测失访的影响。,三信息偏倚information bias：在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差。,主要为错分偏倚，包括暴露错分和疾病错分以及暴露与疾病

39、的联合错分。,产生原因,疾病、暴露标准不明确或掌握不当 使用的仪器不准确 检验技术不熟练 询问技巧欠佳造成结果不真实等。,控 制 提高临床诊断技术、明确各项标准 选择精确稳定的测量方法 事前调准仪器 严格实验操作规程 同等对待每个研究对象 培训调查员，提高技巧，统一标准,四混杂偏倚 confounding bias,当混杂因素在研究队列各组间分布不均匀时，导致混杂偏倚的发生。亦可能减弱也可能夸大研究因素与疾病之间的联系。,控 制,在研究设计阶段可利用对研究对象作某种限制，以便获得同质的研究样本； 在对照选择中采用匹配的办法，以保证两组的可比性； 在抽样过程中，严格遵循随机化的原则。 分析阶段采

40、用分层分析、标准化或多因素分析,优 点 可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而可以直接估计相对危险度； 由于原因发生在前，结局发生在后，故检验病因假说的能力较强，可证实病因联系； 获得一种暴露与多种结局的关系； 收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚； 可研究疾病的自然史； 可以了解基线率，因而能够发展和实施控制、预防和健康促进规划。,十、队列研究的优点与局限性,缺 点 不适于发病率很低的疾病的病因研究 ； 由于长期的研究与随访，因为死亡、退出、搬迁等造成的失访难以避免； 耗时，耗人力、物力、财力 研究的设计要求严密，资料的收集和分析难度较大 随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度,葛根素注射剂与发热相关性的回顾性队列研究,研究实例,目的:在病例对照研究葛根素注射剂(普乐林)与发热有相关性结论的基础上，进一步验证两者的因果联系。 方法:采取回顾性队列研究，,1.1调查对象,查阅1995年9月一1997年10月间温州医学院附属第一医院病案室保存的