事故分析案例.ppt

1、1,深圳市清水河“8.5”特大爆炸火灾事故,案例一,事故、事件的原因调查实例,2,1993年8月5日13时26分，深圳市清水河地区化学危险品仓库发生特大爆炸火灾事故，爆炸引起大火，1个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（27号仓）被彻底摧毁，其余两个

2、仓遭到严重破坏。,1、事故概况,3,干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及厂内化学危险品存放严重违章是造成“8.5”特大爆炸火灾事故的主要原因，干杂仓库4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触发热燃烧，是“8.5”特大火灾爆炸事故的直接原因。,2、事故基本原因,4,3、事故后果,1993年8月5日，深圳市清水河地区化学危险品仓库发生特大爆炸火灾事故。截止到8月12日，这次事故死亡15人，101人住院治疗，其中重伤员25人，事故造成的直接经济损失超过2亿元。,5,案例二,河南洛阳“12.25”特大火灾事故,6,1、东都商夏基本情况,东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城

3、区中州东路，六层建筑，地上四层，地下二层，东北、西北、东南和西南共有四部电梯。商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦办公区和东都娱乐城。,7,2、事故发生经过,2000年12月底，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮指使该店员工宋xxx等三人将一小型电焊机从四层抬到地下一层大厅，并安排王xx（无资质）进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王xx在作业中也没有采取任何防护措

4、施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引入地下二层的绒布、沙发和木制家具等可燃物品。王xx等人发现后，用室内消防栓的水枪从方孔向地下二层设水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工,8,见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延（地下二层大厅东南角楼梯间的实门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人）。由于地下一层至

5、地上三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙隔离，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。,2、事故发生经过(续),9,3、事故原因(部分),3.1 东都分店非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因；经有关部门调查取证，“12.25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、焊接人员违章作业，电焊火花溅落到地下二层存有大量可燃木制家具，却在不采取任何防护措施的情况下违法作业，导致火灾发生。火灾发生后，肇事人员和东都商厦

6、在现场的职工和领导既不报警，也不通知第四层娱乐城人员撤离，使娱乐城大量人员中毒窒息死亡。,10,3.2 东都商厦消防安全管理混乱，对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因。商厦地下两层和地上第四层没有防火分隔，地下两层没有自动喷水灭火系统，火灾自动报警系统损坏，四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵，大楼周围防火间距被占用等。 3.3 娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因。娱乐城定额为200人，由于这一天是圣诞节，超员纳客，高达350余人。,3、事故原因(部分),11,4、事故后果,2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，死亡309人，直接经济损失27

7、5万元。,12,案例三,山西省临汾市襄汾县 尾矿库发生溃坝事故,13,发生事故的尾矿库隶属山西省临汾市襄汾县新塔矿业有限公司塔尔山铁矿，位于襄汾县陶寺乡。该尾矿库总库容30万立方米，坝高约50米。2008年9月8日8时许，该尾矿库发生溃坝事故，尾砂流失量约20万立方米，沿途带出大量泥沙，流经长度达2公里，最大扇面宽度约300米，过泥面积30.2公顷。,1、事故概况,14,1992年，这个尾矿库被封闭后，新塔矿业公司通过拍卖购买了铁矿产权，本应该履行了合法的手续后重新修建新的尾矿库，但矿方却擅自在旧库上挖库排尾，从而造成尾矿库大面积液化，坝体失稳，并引发了这次重特大溃坝事故。这是造成这起特别重大

8、伤亡事故的直接原因。 企业违法违规生产和建库，隐患排查治理走过场，安全整改指令不落实，当地政府及有关部门监督管理不得力，是造成这起特别重大伤亡事故的间接管理原因。,2、事故基本原因,15,在事故抢险现场，国家安监总局副局长王德学与襄汾县安监局局长张新如的一段对话十分形象地反映出当地在监管方面存在的漏洞。 王德学问：你知道新塔矿业公司没有安全生产许可证吗？ 张新如答：2006年4月18日安监局吊销了公司的安全生产许可证。 王德学又问：你去查了没有？ 张新如答：查了。 王德学问：那你知道矿上还在生产吗？ 张新如答：知道。 王德学问：知道了为什么不采取措施？ 张新如答：我们下过整改令，但企业不听。

9、王德学问：为什么不向政府申请把矿炸掉？ 张新如答：当时这家公司的采矿许可证还没有到期。 山西省安监局局长张根虎在向国家安监总局做检查时说，有关部门对废弃库和闭库后的尾矿库疏于监管、地方政府打击非法违法生产经营活动不坚决、不得力是事故发生的重要原因。,2、事故基本原因,16,3、事故后果,截至2008年9月15日下午6时，已经确认254人死亡，34人受伤。,17,案例四,2005年10月2日国庆期间，南海官窑某美资企业委托外部工程队进行喷油自动生产线抽风系统的改造工程。中午12：30 左右其他的施工人员已外出用餐，有一施工人员使用手持电钻在抽风管道上钻孔，钻孔产生的火花及高温引起管道中残留的易燃

10、气体发生爆炸并着火，该施工人员当场炸死。同时火灾给公司造成伍佰元的经济损失。 请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。,18,案例五,2002年6月17日10时20分，宁城强盛建筑工程有限公司“幸福小区”1号楼工地发生一起重机械伤害致1人死亡、1人轻伤的严重事故。经调查塔机司机李某未经过培训，无证上岗操作，将一捆约800公斤的钢筋挂在塔机所挂的水泥斗下部钢筋钩上，吊物载荷超过钢筋钩承载能力，出现直钩，吊物坠落，砸在二楼顶部钢筋梁上，致使事故发生。 请各位分析该事故的直接与间接原因，并制定纠正和预防措施。,19,案例六,2004年6月，某知名电池生产集团下属工厂，出现几名“混粉工序”的员工体