慢性咳嗽诊断的进展.ppt

1、慢性咳嗽诊断的进展,邵逸夫医院呼吸内科 周畔,一、咳嗽反射的解剖通路,刺激 咽喉、支气管、肺、胸膜的受体，咳嗽感受器 舌咽、迷走N 咳嗽中枢 相应肌群（呼吸机、膈肌和气管平滑 肌） 呼吸机群收缩运动 下列情况时咳嗽有助于气道的清洁： 1、吸入大量物质； 2、粘膜纤毛清除受损或形成过多的分泌物； 3、产生大量异常物质，如水肿液、脓液。,二、咳嗽的病理生理,咳嗽作为一种防御机制，主要有二种功能： 1、防止异物进入下呼吸道 2、清除呼吸道的异物和过多的分泌物,（一）、有效咳嗽的性质,取决于 1、产生高速主流的能力 2、通过气道的速度 3、气流与气道粘液之间的有效接触,（二）、导致咳嗽无力的因素,1、

2、咳嗽力学的改变 咳嗽无力 呼气肌无力 气道狭窄的动力限制 呼出气流限制 2、粘液流变学的改变 粘液流变性改变 痰液的粘附性 3、粘液纤毛功能改变 粘液粘膜纤毛运动是 维持有效咳嗽至为关键 将分泌物由周边送至中心气道 吸烟抑制纤毛运动,（三）、增强咳嗽机制,1、呼气肌群训练 2、机械辅助： 用力吸气和声门关闭时，双手紧压上腹部咳嗽呼出峰流的改善范围是14100% 缺点：胸肋硬化 腹内插管 刚进行腹部手术的患者耐受性差,3、腹肌的电刺激 机制：增强呼出气流 使内肋间肌收缩3540% 4、胸科物理治疗 体位引流虽有效，但是耗时。拍背、震荡等方法对增加咳嗽引流并无特别疗效。,（四）、咳嗽的并发症,烦躁

3、、衰弱、失眠、生活方式改变； 肌肉疼痛、声嘶、多汗、小便失禁,三、咳嗽的原因,慢性咳嗽定义： 1. 咳嗽至少三周 2.咳嗽是现有唯一症状 3. 不伴咯血 4.否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病 5.近期胸部X线检查难以确诊 6.有痰或无痰,根据持续的时间，咳嗽可分为两类： 急性咳嗽，持续少于3周 慢性咳嗽，持续3周以上,急性咳嗽病因,上呼吸道感染 急性支气管炎 急性哮喘 肺炎 肺栓塞,慢性咳嗽病因,慢性支气管炎 肺间质疾病 支气管扩张 吸入性肺炎 支气管肺癌 咽喉部疾病 肺结核,慢性咳嗽： 32%82%为单因素所致 18%62%多因素 其中42%可为3种疾病所致,各年龄段不吸烟的慢性咳嗽患者最常见

4、的原因： 鼻后滴流综合症 哮喘 食管返流性疾病,未服血管紧张素转化酶抑制药的非吸烟者，如胸部X线正常，慢性咳嗽病因几乎由： 鼻后滴流综合症 哮喘 食管返流性疾病,慢性咳嗽的解剖诊断方案的程序,询问病史、查体、摄胸部X线片； 检查肺功能（通气、容量、弥散）； 激发试验、皮试和IgE定量测定； 监测日夜峰值流速； 耳鼻喉科和咽喉镜检查； 鼻窦X线摄片或CT检查。,按此方案，慢性咳嗽的病因大致为： 哮喘和感染后气道高反应（33%） 鼻后滴流综合症（28%） 慢性支气管炎（12%） 症状性胃食管返流（10%） 病毒感染后咳嗽（25%） 其他（ACEI所致、精神性）（10%）,四、鼻后滴流综合症（PND

5、S）,（一）、发病率： 普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合症，各种上呼吸道疾病引起鼻后滴流综合症（887%） （二）、临床表现： 咳嗽、感觉有东西滴入喉咙、喉痒、鼻充血和流涕、口咽粘液增多；少数患者无症状，抗组胺治疗无效。咳嗽，每天的痰量超过30ml。,（三）、诊断： 综合多项标准：症状、体征；X线征象（粘膜增厚大于6mm，各鼻窦出现液平暗区）；特异性治疗效果 （四）、鉴别诊断： 季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 血管运动性鼻炎 感染后鼻炎 慢性鼻窦炎,（五）、治疗： 抗组胺药治疗，疗效缓慢 慢性鼻窦炎抗嗜血流感杆菌的抗生素 吸入丙酸倍氯米松滴鼻 避免和过敏源接触,五、支气管哮喘,（一）、诊

6、断： 1、症状：胸闷、喘息、呼吸困难 6.557%患者咳嗽可为哮喘唯一症状 2、变异性气流受阻 评价气流受阻指标主要是FEV1.0 峰流速仪测定峰呼气流速 可逆性试验阳性 FEV1.0改善15%,3、气道高反应性 气道激发试验阳性 特异性差（可见于CF和COPD、30%非哮喘儿童） 4、咳嗽变异性哮喘 咳嗽作为哮喘的唯一症状 伴有气道高反应性,5、鉴别诊断 单纯咳嗽：不存在变异性气流受阻 哮喘：气流受阻并且药物可逆 咳嗽变异性哮喘： 慢性咳嗽 气道高反应性 平喘治疗后症状缓解 吸入糖皮质激素不推荐,（二）、治疗 吸入2受体激动剂 口服氨茶硷 糖皮质激素 可先口服，随之吸入或单用吸入,六、胃食管

7、反流性疾病,（一）、定义： 胃酸和有害物质引入食管导致症状和并发症 （二）、发病机制： 食管下端酸浓度增高 食管运动功能减弱 食管清除酸的功能受损 食管压增加加上括约肌松弛,（三）、临床表现： 干咳时间很长，平均13-58个月，咳嗽主要发生在白天和站立位，上呼道感染后易复发，进食时阻噎和吞咽困难 （四）、诊断： 针对性治疗后咳嗽改善 24小时PH值监测是最敏感和特异的实验,24小时动态食管PH值监测的指征： 病史、体检和其他检查难以确诊 对抗反流药物治疗无效 咳嗽病因明确，但相应治疗无效者,（五）、治疗： 保守治疗：减体重及高蛋白、低脂肪饮食、升高床头和改变生活方式（戒烟、戒咖啡） 胃动力药 H2受体激动剂 抗反流手术,七、慢性支气管炎,（一）、定义、发病率和临床表现 定义： 发病率：占咳嗽患者5% 临床表现：早晨咳嗽 （二）、诊断： 病史最为重要 咳嗽主要原因： 气道的慢性炎症； 需要清除支气管的大量分泌物。,（三）治疗： 去除环境刺激，如吸烟 2受体激动剂和氨茶硷 溴化托品减少痰量和咳嗽 糖皮质激素 （四）并发症： 呼吸道感染 支气管肺癌,八、支气管扩张,（一）发病率：占慢性咳嗽4% （二）临床表现： 慢性咳嗽、咯痰、干咳（少量）、咯血 （三）诊断： 高分辨CT，敏感性60100%，