呼吸机的临床应用B.ppt

1、呼吸机的临床应用,内容,概述 应用呼吸机的适应症 呼吸机的的分类 呼吸机的连接方式 常用术语 参数的设置和调节 通用模式的选择 使用呼吸机的护理 呼吸机的消毒和保养 吸痰技巧,概 述,呼吸机治疗是抢救各种危重病和呼吸衰竭最有效的措施，随着现代医治技术的不断提高，呼吸机的应用已越来越广泛。,呼吸机是借机械动力把空气和氧气送入肺内，使之产生通气的治疗器械。它对无呼吸病人进行强迫通气、对通气障碍病人进行辅助呼吸，即： 维持和增加机体通气量， 纠正威胁生命的低氧血症。,二、适应症,1 、心跳、呼吸骤停（外科、急诊心肺脑复苏） 2、呼吸衰竭、呼吸抑制（如药物中毒） 3、麻醉意外 4、神经传导功能障碍（如

2、格林巴利、破伤风）,5、通气、换气功能障碍（SARS病人、胸肺部疾病、COPD）。 6、心脏大手术后，接受体外循环者。 7、呼吸道湿化雾化治疗。 （任何原因引起的缺O2和CO2 潴留）,呼吸机的类型,1、定容型：以预定的潮气量压入肺脏，使肺泡扩张，形成吸气动作，当肺脏压力降低，肺泡气体排出体外，形成呼吸动作。常用于肺功能良好的病人。但因压力不定对气道有损伤，多用于重症，需长期使用呼吸机的患者。,2、定压型：通过呼吸机产生一定压力的气流进入肺脏，使肺泡扩张形成吸气动作，当压力升到预定值时，中断气流，再开始呼气。对气道无损伤，但通气量不保证。可用于轻、中症患者，有无自主呼吸均可使用。,呼吸机的类型

3、,3、混合型：目前广泛使用的呼吸机绝大部分属于多功能性的，他们性能完善，功能齐全，不再有定压、定容之分，所有的呼吸机都是根据临床的需要、病人的具体呼吸状况或调试者的要求来任意设置、自动切换和调节。,我院常用呼吸机介绍,Seimens 900C,NPB760,Bear-1000,Newport E200,Newport E100,呼吸机的连接,管道的连接,气道的连接： 面罩 适用于无创机械通气及急救时的一种过渡措施。 气管插管 用于重症患者，分为经鼻和经口两种,插管时间一般不超过72小时。 气管切开 用于需长期使用呼吸机者,注意事项,连接方式的选择要根据病情的急缓程度、应用呼吸机的时间、是否反复

4、应用呼吸机、气道分泌物的多少、意识状况来决定。 选择的标准是：所选择的人工气道既能保证呼吸机的合理应用，又能在最大程度上减轻病人的痛苦，减少损伤和并发症。,常用术语,潮气量：指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，400500ml / 815ml/kg。 分钟道气量：指每分钟进入或呼出呼吸器官的气体量。 死腔量：肺泡通气良好而相应的血流灌注不良时，气体交换不能充分进行的那部分无效通气量。,血气分析：是指对各种气、液体内不同类型气体和酸碱性物质进行分析的过程，临床认为动脉血气分析最普遍，它是唯一能判断和衡量人体酸碱平衡状况、低氧血症程度的可靠指标。,血气分析的常用参数,氧分压和氧浓度的关系,各种

5、类型呼吸机常用参数的设置和调节,1、呼吸频率（RR）：先观察病人的自主呼吸频率，若基本正常（1624次/分）或减弱，甚至已经停止，一般仅需按正常人的呼吸频率进行设置，16-20次/分。若病人的自主呼吸频率快（28次/min），初始不宜设置过低，可以略低于病人的渐下调。COPD患者因需较长的呼气时间，所以频率常用812次/分、ARDS用2030次/分、SARS呼吸稍快。 目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则，1215次/min。（可以不增加呼吸做功，减少死腔通气）,2、潮气量（TV）：一般8-15ml/kg，便于记忆10 ml/kg，如有肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等，可

6、将TV设置在8-10 ml/kg，为预防通气不足，可适当提高呼吸频率。,3、FiO2初使用时为迅速纠正低氧血症，可以使用较高浓度的FiO2（60%），但时间应控制在30min1h，随着低氧血症的纠正，逐渐降至60%的相对安全水平，40%50%水平最佳，FiO2设置原则是能使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,4、吸/呼时间比（I/E）:指吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。从呼吸生理角度上分析，吸气时间有助于氧气的分布，但可能会对循环功能带来不利的影响，呼气时间主要影响CO2的排出。 如呼吸功能基本正常者，多选择 1：1.52的I/E。 有阻塞性通气功能障碍者，可选择1：22.

7、5的I/E。 患限制性通气功能障碍者，可选择1：11.5的I/E。 若缺O2可选择吸气时间长的吸呼比（ 为预防通气不足）。若CO2潴留者可选择呼气时间稍长的吸呼比 方法：吸气时间=60/RR（I+E）*I,吸呼比与呼吸频率的关系,5、通气压力：机械通气均是正压吸气，一般能达到满意TV的最低通气压力（15-20cmH2O为妥),通气压力一般不需要设置，而只要在呼吸机工作压力正常前提下，完成TV的设置就等于设置了合理的通气压力了，较多的是设置上限和下限，以确保通气压力不至于过高产生气压伤或过低造成通气不足。,影响因素：呼吸机的工作压力、设置的TV、病人的气道阻力等。这些因素均与气道压力成正比，一般

8、25 cmH20为妥。通气压力与肺、胸的顺应性成反比，如肺水肿、ARDS广泛肺纤维化时需提高吸气压力，才能达到满意的潮气量，吸气压力最高可达60 cmH20，但必须严密观察，防止气压伤，有时为减轻心脏负担，可以通过缩短吸气时间来补偿。高压设置在正常气道上510cmH2O,低压设定在能保持吸气的最低压水平低于5cmH2O。,6.每分钟通气量（MV）：需设置MV=假设设置的TV（10 ml/kg，）呼吸频率（次/min）。设置MV时要考虑呼吸频率，即在MV相同的情况下，呼吸频率不同，分钟有效肺泡通气量可以明显不同，分钟肺泡有效通气量=呼吸频率（TV-死腔量）。若设置的呼吸频率过快，MV应相应提高，

9、以弥补消耗在呼吸频率过快上的死腔通气量。一旦MV设置完成后，也是依据定时监测所得的动脉血气分析指标，进行相应调整。一般选择6L12L之间。MV=实测的MV25为上下限。 （4L设置MV 16L）,7、Sensitivity（触发灵敏度）是指呼吸机“感知”患者的呼吸，并随之开始机械通气的能力，灵感度的设置与呼吸机的触发（trigger)水平有关 压力触发(Pressure trigger) -1-2 cm H2O 流量触发(flow trigger) 25L/min,举例说明,一例50岁的脑出血患者，因呼吸骤停应用呼吸机治疗。该患者体重60kg，设置参数如下： RR为20次/分，FiO2起初为6

10、0，TV为600ml,吸呼比I/E为1：2，查表求得吸气时间为1秒，通气压力指针20cmH2O,那么通气压力报警设置在030cmH2O之间，分钟通气量MV为600ml20=1200ml/分，那么它的报警上限为：12001200251500，下限为1200120025900，即15L9L。,参数调节,调节呼吸机各参数的主要依据是动脉血气分析，其次应兼顾病人的心脏功能和循环血流动力学状况，而且还要尽可能的避免肺组织气压伤可能。,1、PaO2：PaO260mmHg是判断病人是否存在低氧血症的标准。 低氧血症已被纠正者，若FiO2已经降至40%50%，可暂不作调整，若FiO2水平较高，则应逐渐降低至相

11、对安全的水平（40%50%）。 低氧血症未被纠正者，可以从以下几方面分析原因：若是肺内因素，首先考虑应用PEEP，可渐提高；若是肺内弥散障碍，可适当提高FiO2；若是通气功能障碍，可去除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，增加TV。,2、PaCO2 PaCO2 55 mmHg通气不足导致呼酸中毒，即高碳酸血症。可保持呼吸道通畅，增加TV、MV、呼吸频率，延长呼气时间。,常见报警原因及处理方法,报警项目 常见原因 处理方法 气道压下限 通气回路脱接气管导管套囊 迅速接好脱接管道、套囊 破裂或充气不足 适量充气或更换导管 气道压上限 呼吸道分泌物增加通气回路、 无菌吸痰、调整导管位置 气管导管曲折胸肺顺

12、应性降低 调整报警上限、药物对症处理 人机对抗叹息通气 TV或MV低限 气道漏气机械辅助通气不足 对因处理；增加机械通气或 自主呼吸减弱 兴奋呼吸 TV或MV高限 自主呼吸增强报警调节不适当 适当降低机械通气量，调整 报警限,常见报警原因及处理方法,气道温度过高 湿化器内液体过少体温过高 加适当蒸馏水、对症对 因治疗疗 吸入氧浓度过高 气源故障（压缩泵或氧气）调节 对因处理 或过低 氧浓度不当 呼吸暂停 自主呼吸停止或触发灵敏度调节 对因处理 不当 气源报警 压缩空气和氧气压力不对称（压 对因处理 缩泵不工作或氧气压力下降 电源报警 外加电源故障或蓄电池电力不足 对因处理,常用通气模式和功能选

13、择, A/C （辅助、控制通气）是辅助通气(AV)和控制通气(CV)这两种通气模式的结合。如 AV那样，病人的吸气触发呼吸机以预制的潮气量送气而决定呼吸频率。如果在预定的时间内病人无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预先设定的潮气量进行控制通气。（有无自主呼吸均可使用）,SIMV （同步间歇指令呼吸）在自主呼吸的基础上呼吸机与患者的吸气同步，按患者自己呼吸频率的1/21/10向患者提供预定的通气量，呼吸机停止期间，患者靠自身能力维持呼吸，常用于呼吸机撤离困难或COPD患者。（自主呼吸）,CPAP（持续正压通气）呼吸机持续向气道内供气，使气道内压无论在吸气相还是在呼气相都保持正压，但该

14、压力较低不足以产生呼吸动作，因此患者必须依靠自身的呼吸来维持通气。常用于自主呼吸较强或准备撤机的患者。（自主呼吸）,PEEP （呼气末正压）指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内，但在呼吸末气道压力并不降为零，而仍保持正压，即在呼气末仍保持一定压力的功能。目前应用广泛，对ARDS效果好。外科预防肺不张、肺泡萎缩。一般设置在510cmH2O,PSV （压力支持）当患者的自主呼吸再加上通气机释出预定压力的一种通气，只有当患者有自主呼吸时才能使用PSV。是呼衰病人通气支持的常用摸式。PSV+SIMV使自主呼吸及时得到压力支持，避免病人自主呼吸费力，万一发生呼吸暂停，患者会得到强制通气支持，是长期机

15、械通气尤其是无创通气的常用模式。,6.SIGH（叹息呼吸）呼吸机在每60100次通气后提供一次2倍或3倍于潮气量的气体，能预防因长期机械通气所造成的肺不张。 7.SPONT(自主呼吸通气模式),8.MANUAL（手控）当患者呼吸节律不齐与呼吸机不同步时，可先用呼吸机手控装置或简易呼吸器过渡，待患者呼吸逐渐平稳后再使用机械通气。,使用呼吸机的护理,上呼吸机仅仅是救治的开始，护理极为重要，早上机，早撤机。,随时检查气管导管插入深度，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。 需记录插管日期和时间、插管型号、插管途径、插管距门齿的长度、患者在操作中的耐受情况等。 头部少后仰，以减轻导管对咽喉的压迫 导管要固

16、定牢靠避免随呼吸运动使导管上下滑动，以免损伤器官粘膜。,气管插管的护理,气管切开的护理,导管与呼吸机管道相连后适当支撑管道，不要把重力压与导管，以免压迫气管而造成坏死。 固定导管的纱巾带要松紧适当，以能容纳一手指为宜。 保持伤口敷料清洁，经常检查创口周围皮肤有无感染、湿疹，更换后可在敷料上滴几滴庆大霉素以预防细菌感染。,观察伤口出血、皮下气肿情况，如有异常及时通知医师。 在切开后1-2天内，床边备好气管切开包，在此期间气管切开套管脱出，立即报告医师。 注意无菌操作，如吸痰、换管等。 做好气道湿化。,气囊护理,对长期机械通气的患者要注意观察气囊有无漏气、破损现象，避免长期压迫引起缺血，对气道造成

17、损伤、溃疡、食管瘘等。气囊每46小时放气一次，每次510分钟。 放气前应将口腔内的分泌物吸引干净，以免口腔内容物吸入肺内。,气道湿化,气道湿化是人工通气中的一个重要环节。正常情况下,吸入的空气在到达呼吸道之前已经被上呼吸道加温湿化，到达肺泡后气体的温度已达37 ,相对湿度为100，每天经呼吸道丧失水份约500毫升。在气管插管或呼气管切开时，由于上述功能消失，吸入的干燥空气可以导致气管痉挛 ,使呼吸道的分泌物粘稠、形成干痂，气管的纤毛功能也因而减退，造成肺不张、感染等并发症。人工通气后使这一问题更为突出，要引起高度重视。,恒温加热湿化器湿化：呼吸机上一般都带有恒温加热湿化器电热型，吸入气的温度调

18、节在3037之间，湿化量约5001000ml/日。另外在每次吸痰前还可向气管内加入生理盐水5毫升。目前国产加热湿化气的温度和湿度还不恒定，使用时要注意观察。 气管滴入湿化：用生理盐水230ml，缓慢滴入气管，每3060分钟一次 ,每天滴入量不少于250ml。或者用微量泵持续向气管内泵入生理盐水，约46滴/分。,雾化：雾化常用来配合呼吸机作呼吸道局部药物治疗，或用于加强湿化。由于雾化时雾化颗粒可以吸收部分热量，而且颗粒本身对气管有一定的刺激，所以机械通气时雾化治疗多数是为了加强呼吸道湿化，使用中尽量不要在雾化液中添加药物。如果想在雾化时减轻对气管的刺激，可以在雾化液中加2.5毫克的搏利康尼溶液或

19、舒喘宁等支气管扩张剂。雾化液一律选用生理盐水。过去常用雾化药物数十种现在已基本上不再使用。,1、加强责任心，随时观察呼吸机运转情况，呼吸机管道是否通畅、有无漏气，定期听诊患者两肺呼吸音、罗音改变，观察各参数是否符合病人情况。 2、严密观察病人的生命体征。 3、定期进行血气分析和电解质测定，以调节通气量和吸氧浓度。,4、预防和控制感染（肺部感染最为常见），做好消毒工作。 最好在空气净化病区或相对隔离的病区，病室用紫外线灯照射1-2次/d，每次30min，地面、床、床旁桌等用消毒液擦拭2次/d。 定期更换呼吸机的接口、螺纹管、大小接头及雾化器等。 将水罐处于最低位置，及时倾倒液体以防倒流误吸。 消

20、除积痰。清醒病人鼓励咳嗽、深呼吸；协助危重病人定时翻身、拍背，促进痰液排出；雾化定时；保持呼吸道通畅；严格掌握吸痰无菌技术。,5、一般护理：因病人呼吸功能严重受损，生活不能自理，护士必须关心和照顾好病人的生活，做好口腔和皮肤护理，保证水分和营养的摄入。,6.营养支持。（营养不足是造成人工通气死亡的重要原因）长期机械通气的患者因缺O2和CO2潴留、胃肠道淤血、肝淤血等因素，导致摄入量减少、热量产生不足，同时因能量消耗增加形成营养不良，长期以往会降低机体的免疫力招致感染，使呼吸肌疲劳进一步加重，从而进入恶性循环，导致病人死亡。早期应给予全胃肠外营养、胃肠营养。（属医护合作问题）,呼吸机的消毒和保养,呼吸机是危重病人抢救 中重要而必不可少的工具，呼吸机的清洁与消毒、保养与维护也是使呼吸机能够安全可靠地在临床应用，维持呼吸机的良好状态，延长呼吸机的使用寿命，是呼吸机使用者必须重视的内容之一。,气源过滤网 2472小时清洗1次，先将过滤网从压缩泵上取下，用清水冲洗表面尘埃后，用力甩干后放回原位。 管道部分 先用清水冲洗管壁内污物清除，并将其浸入消毒液内。常用过氧乙酸、84消毒液，浓度酌情掌握，一般以杀死绿脓杆菌为限，时间约30分，晾干后用环氧乙烷气体密闭消毒。,加温湿化器 塑料部分清洁和消毒与上述管道部分相同，金属部分与电器加热部分应先用清水冲