抗生素应用的几个基本问题.ppt

1、抗生素应用的几个基本问题,许洪平,医学微生物学分类,需氧或兼性厌氧菌 革兰氏阳性球菌 葡萄球菌属 金葡菌 表葡菌 腐生葡萄球菌 链球菌属 甲型溶血性链球菌 草绿色链球菌 乙型溶血性链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 革兰氏阴性球菌 脑膜炎双球菌 淋球菌 卡他莫拉菌 （卡他布兰汉菌）,革兰氏阴性杆菌,肠杆菌科 大肠杆菌 枸橼酸菌 克雷伯菌 肠杆菌属 阴沟肠杆菌 产气杆菌 沙雷菌属 变形杆菌属 哈夫尼亚菌属 摩根菌属 普鲁菲登斯菌属 志贺菌属 沙门菌属,医学微生物学分类,非发酵菌 假单胞菌属 绿脓杆菌 不动杆菌属 黄单胞菌属 嗜麦芽黄单菌 产碱杆菌属 其他 流感嗜血杆菌 军团菌 厌氧菌,一

2、.临床抗菌药物选用主要依据,根据病原 根据病原学检查选择抗生素 常见病原学检查常见的病原学检查 病原微生物检查 血清学检查,如何评价病原学检查及药敏的结果,主要判断：培养出的微生物是否是真正的致病微生物 是否是现症感染 药敏的结果是否可靠 主要根据 标本的来源 采集的方法 标本的质量 检测条件，检测过程是否规范。 培养的结果 病人的临床表现 病人的整体状况 先期抗感染治疗的效果 循证医学的资料,.临床抗菌药物选用主要依据,经验治疗 许多感染性疾病在开始应用抗生素治疗时，未能得到直接的病原学诊断资料，而需要进行经验性治疗，但是经验性治疗绝非等同于随意性用药治疗，许多国家和地区都制定有相关的诊断和

3、治疗指导规范 经验治疗选择方案要求根据病原学流行病学调查和大量临床治疗验证，以循证医学原则制定。事实证明及时、正确的经验性抗生素治疗，对于患者的预后有十分重要的影响,根据抗菌药物的特点选择抗菌药物,药效学特点、包括耐药的情况 药代学特点 毒副作用 根据病人情况选择抗菌药物 生理 病理 免疫,二.、投药方法,抗生素后效应(PAE) 抗生素后效应(postantibioticeffect，PAE)是近年来在国内外开始引起学术界关注的新理论，是评价抗生素药效学的一项新指标，PAE可为抗生素更合理用药提供新科学依据。 PAE系指抗生素与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应，是抗生

4、素对其作用靶细菌特有的效应，它揭示的是抗生素与细菌相互作用过程。,抗生素后效应,作用于细菌细胞核糖体、抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷类、大环类酯类林可霉素类、氯霉素类、四环素类等对革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌有很明显的PAE。抑制DNA旋转酶的氟奎诺酮类药物对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的PAE也较长。作用于细菌细胞壁粘肽合成的内酰胺类抗生素PAE值不尽相同,抗生素后效应,头孢噻肟、阿莫西林、哌拉西林等血浆半衰期较短，但因可同时作用于内肽酶与糖苷酶，使细菌产生球状体而恢复正常形态和继续生长的时间延长，故也有较长的PAE。碳青霉烯类药物血浆半衰期并不长(12h)、，但对革兰阴性杆菌PAE却很

5、长。某些药物如头孢曲松等虽然血浆半衰期较长，但PAE仍很短。所以PAE的大小主要取决于药物作用机制，并不取决于血浆半衰期长短。,时间依赖性与浓度依赖性,浓度依赖性抗菌药物具有以下几个方面的特点： (1)抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度(Cmax)致病菌MIC的810倍时，抑菌活性最强；(2)有较显著的PAE；(3)血药浓度低于MIC(sub-MIC)时对致病菌仍有一定的抑菌作用。属于该类药物的有氨基糖苷类，氟喹诺酮粪及甲硝唑。两性霉素B。.,时间依赖性与浓度依赖性,时间依赖性抗菌药物的一般特点是： (1)当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不随浓度升高而有显著的增

6、强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关。一般24 h内，血药浓度高于MIC的时间应维持在50%60%以上;（2）仅有一定的PAE或没有PaE； (3)sub-MIC的血药浓度一般无显著的抑菌药物,头孢曲松、头孢地秦的血药浓度半衰期7 h，一次给药12g，其血药浓度大于敏感菌MIC的时间可持续 12h以上，对于上述药物来说，24h内给药12次即可取得满意的临床疗效。 对于半衰期在12 h的药物如头孢唑啉、头孢他啶及头孢噻肟来说，一般应在24 h内给药3次。 碳青霉烯类虽然半衰期只有1小时，但该类药物有较显著的 PAE且在sub-MIC时仍有一定的抑菌作用所以也主张24小时内给药3次。

7、 青霉素类药物及其它头孢菌素类药物半衰期不到lh，常规剂量下，24小时给药三次时其血药浓度大于 MIC的时间不到50%，因此每日应用药46次。,有资料表明，氨基糖苷类的Cmax与它对病原菌的MIC之比为810倍时，临床有效率可达90。对于大多数氨基糖苷类药物，只有将日剂量集中1次使用，才有可能达到较理想的疗效。另一方面，国外与我们的研究结果都表明，氨基糖苷类日剂量1次使用与分2次使用相比，疗效不变或有所增加且某些耳、肾毒性显著减少，再加上从方便性和减少输液的人工、节省经费方面考虑，理应每日1次用药 。,三.疗程问题,肺部感染大部分专家推荐的治疗总时间为1014天。具体抗菌药物的疗程因不同感染而

8、异，一般宜用至体温降达正常、症状消退后。 35后停药，但败血症、骨髓炎、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、溶血性链球菌咽咽峡炎：结核病等不在此例。 感染性心内膜炎的疗程宜为46周以上，且最好采用杀菌剂。 伤寒在热退尽后宜继续用药710天以上以防复发。 处理败血症宜用药至症状消退后12周以彻底清除病原菌。 溶血性链球菌咽峡炎的症状在应用青霉素后1-2d内即见消退，但青霉素的疗程不宜少于lOd，以彻底清除咽部的致病菌，从而防止或减少风湿热的发生。 HAP 流感嗜血杆菌1014天。不动杆菌1021天， 支原体衣原体1421天， 金葡、绿脓2128天，其中MRSA可适当延长疗程,抗生素的更

9、换要有确实依据，切忌随便频繁更换。对大多数患者而言，除非临床病情明显恶化，在72小时内不应改变最初的抗生素治疗,四、抗菌药物联合应用的问题,联合疗法的适应证 联合应用抗菌药物的适应证应较单独用药更为严格，其明确适应证如下。 1.病因未明的严重感染 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染 3.单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染 4.较长期用药细菌有产生耐药可能者 5.联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少,抗菌药物联合应用的问题,为使抗菌药物联合能在体内达到满意的协同作用用于治疗的药物最好具备下列条件 抗菌谱尽可能广，这对病因未明的严重感染尤为重要。 联合应用的两者中至少一种对病原微生物具相当抗菌活

10、性。另一也不宜为病原菌对其高度耐药者。 病原菌对两者无交叉耐药性。体外试验呈协同或累加作用。 两者具相似的药动学特性，吸收、分布、排泄等的规律基本一致，以利两者在体内外各处发挥协同作用。临床应用的复方SMZ-TMP,SD-TMP等是较好的例子。,抗菌药物联合应用的问题,目前可将抗菌药物分为四大类， 第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素类等， 第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类(对繁殖期和静止期细菌均具杀灭作用)等， 第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等， 第四类为慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等；,繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合会否出现拮抗现象,概而言之，繁殖期杀菌剂

11、与快效抑制剂联合应用出现拮抗只是一种可能，而不同抑菌剂其拮抗杀菌剂的作用也可能不同，已有的研究仅涉及金霉素、四环素和氯霉素，并无实验、研究资料证明大环内酯类拮抗内酰胺类的抗菌作用，而临床的经验总结说明二者联合应用有助于改善预后。,对致病微生物耐药的对策,对细菌耐药性的防治措施 1合理使用抗菌药物 必须建立细菌耐药性监测网，凡有条件的医疗单位都应对临床。常见致病菌进行细菌耐药性监测，掌握重要致病菌对抗菌药物敏感性的准确资料，供临床选用抗菌药物参考。医务人员必须严格掌握用药的适应证，用抗菌药物前应尽一切可能进行病原学的检查，有条件时进行药敏试验，作为调整用药的参考。掌握适当的剂量和疗程，要避免剂量

12、过大造成药物浪费和毒性反应的出现，又要注意由于剂量不足而致病情迁延、转为慢性或复发及细菌耐药性的产生。疗程应尽量缩短，一种抗菌药可以控制的感染则不任意采用多种药物联合，可用窄谱者则不用广谱抗菌药。严格掌握抗菌药物的局部应用、预防应用和联合用药，避免滥用。但细菌容易产生耐药性的抗菌药物(如大环内酯类、利福平等)应用时须联合用药，以减少耐药现象的发生。,耐药对策,2医院中严格执行消毒隔离制度 3加强药政管理 4新抗菌药物的寻找和研制,细菌出现耐药后的抗菌药物选择,针对酶灭活 耐药现象的8090%为耐药酶所致。其中又以内酰胺酶为主 青霉素酶 对青霉素不敏感而对新青及其他的内酰胺类均敏感 光谱酶 对青霉素及一二代头孢菌素耐