（优质医学）中医护理文件书写规范.ppt

1、中医护理文书书写规范,1,文件书写基本要求,体温单书写内容要求,医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,2,基本要求,基本要求,护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,一、基本要求,3,基本要求,护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。,护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、

2、可辨，盖章无效。,基 本 要 求,因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,一、基本要求,4,基本要求,基本要求,入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。,基 本 要 求,书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。,未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）

3、。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。,一、基本要求,5,基本规范,1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。,目前形势,一、,6,基本规范,1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。,目前形势,一、,7,基本规范,1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。 3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不

4、超过半小时。,目前形势,一、,8,体温单书写的基本要求,9,体温单,体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。,体温单的内容： 包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。,体温单,1、体温单,10,体温单,住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00)，连测三天后改常规测试。,体 温 单 书 写 要 求,新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温

5、正常者当日测三次，次日测两次,后常规每日测1次。 体温37.5，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体温正常后连测3次再改常规测试。,1、体温单,11,“手术日数”栏 手术（分娩）后的当日填写0,次日为手术后第一日，填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手术后14天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写，连续记录到末次手术后的第14天。,体温单填写 要 求,“日期”栏 用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填清年或月，其余只填写日期。 住院

6、日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。,眉栏： 用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床科名称。,体温单,1、体温单,12,体温单,填写眉栏项目,xxx中医院,张三,心内科,5床,2011-12-27,687536,2011.12.27,28,29,2012.01.01,30,2,2,3,4,5,6,7,1,2/术2,3/1,体温单绘制,3,1,4/2,体温单,术日,1、体温单,13,“体温”的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“”表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），口温以蓝“ ”表示，肛温以蓝“ ”表

7、示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。,体温单填写 要 求,“体温/脉搏”栏 在4042的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假,死亡等项目。要求一字一格，竖破折号占用两 个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应 时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。,体温单,1、体温单,14,体温骤然上升大于等于1,5度或突然下降大于等于2度，应重复测试。在原温度符号上方以 “V”表示核实。,体温单填写 要 求,“体温”的记录 高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “”表示，并用红虚线与降温前体温

8、相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。,体温单,1、体温单,15,体温的绘制,体温单绘制,1、体温单,16,体温的绘制,体温单绘制,1、体温单,体温单,17,当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。,体温单填写 要 求,“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“”外划红“ ”表示,大于等于7岁测量脉搏。,“体温

9、”的记录 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，记录在交班报告本上。,体温单,1、体温单,18,Company Logo,三测单绘制,体温的绘制,1、体温单,19,大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠 以“E”表示，如“0/E”表示灌肠1次后无大便；“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次，“*/E”表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌肠后排便不用“E”表示。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。

10、,体温单填写 要 求,“大便次数”栏 记录患者前一日24小时的大便次数，用蓝铅笔记录在当日的大便栏内,入院当日即填写,不限年龄。,“呼吸”栏 1. 呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下填写,大于等于7岁时测量。 2. 应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。,体温单,1、体温单,20,体温单,呼吸的绘制,18,18,18,20,22,R,R,R,体温单绘制,1、体温单,21,体温单,大便的记录,大便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内,大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示,灌肠用“ E ” 表示。 “ 0

11、/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 12/E ”表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便。,1,2,0,*,11/E,体温单绘制,1、体温单,22,总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。,体温单填写 要 求,“总入量、总出量”栏 出入量用蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量栏内。入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。,“血压”栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。

12、大于等于12岁开始测量血压. 新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测记录单上随病历归档。,体温单,1、体温单,23,“过敏药物”栏 用红墨水笔记录患者过敏药物的名称。 页码 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写。,体温单填写 要 求,“引流量”栏 记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。 每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。,“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kg计数。 新入院患者当日

13、应当测量体重并记录，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅或平车”；余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”，肢体缺如患者可写“免测”。,体温单,1、体温单,24,Company Logo,体重、BP、出入量等的记录,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,体温单绘制,用蓝黑笔记录体重、BP、 出入量 用红笔记录药物过敏,1、体温单,25,Company Logo,体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录,18,20,20,22,18,体温单绘制,1、体温单,26,医嘱单

14、书写的基本要求,27,医嘱单书写要求,医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。,医嘱单,护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。,2、医嘱单,28,2、医嘱单,医嘱单书写要求,医嘱单,长期医嘱,临时医嘱,29,手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，表示红

15、线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明 “术后医嘱”、“转入医嘱” ”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。,长期医嘱单,医师下达停止医嘱时,护士在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。,有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医嘱内容及时分别打印相应治疗单（输液单、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。,医嘱单,2、医嘱单,30,补记医嘱，口头医嘱执行后的补记，要在“时间”栏内填写补记的时间，“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时

16、间填写在相应的栏内。“执行时间”填写实际的执行时间。,长期医嘱单,患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。 长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。,重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。,医嘱单,2、医嘱单,31,药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分

17、别签全名(执行护士/看结果护士)。,临时期医嘱单,临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名，每页取消不超3处。临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。 临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。,有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。,医嘱单,2、医嘱单,32,护理记录单书写的基本要求,33,护理记录单,病房 1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告,手术室 1.手术清点记录单 2.手术安全核查记录单

18、,护理记录单,3、护理记录单,34,护理记录单,3、护理记录单,35,护理记录单,3、护理记录单（附件）,36,护理记录单,3、护理记录单,“日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 “体温、脉搏、呼吸、血压、血氧”栏 只需记录具体数值,不写单位；,“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突 出重点，能反映病情动态变化；采用的治 疗、护理措施要有效果评价。 每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。,每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一 次小结，24h做一次总结,在小结或总结的最后一行 下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、 总出量，或依据病情分类计算

19、、总结。,“入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入量包括患者24h内所有的入量和出量，应班班总结，夜班总结24h总量。总结的出入量用红笔在文字下划一横线后记录在对应的出入量栏内。,重 症 护 理 单 填 写 说 明,37,护理记录单,护理记录单,3、护理记录单,38,护理记录单,3、护理记录单,手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对 手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准 确填写。 手术中追加的器械、敷料应及时记录。,在清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械 有缺损

20、，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找 后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在 手术清点记录单上的“其他”栏内注明，并由手术医师签 名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。,手术完毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。 手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物（如人工关节、 人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查 后粘贴于手术清点记录单的背面。,手 填术 写清 说点 明护 理 单,手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同 交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况， 并由巡回护士如实记录。 体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、 台下的器械、敷料，

21、确认数量核对无误，告知医师。,39,护理记录单,3、护理记录单,主持及签名： 有麻醉医师或手术 医师主持； 麻醉医师、手术医 师、巡回护士三方 确认并签字名。,40,护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。,护理记录单,3、护理记录单,41,护理记录单,3、护理记录单,白班用蓝黑笔填写，夜间用红色笔填写。 内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。,出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、于 时分转至 科

22、。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。,入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。,病 填室 写交 说班 明报 告,书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,42,护理记录单,3、护理记录单,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,护理交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。,病 填室 写交 说班 明报 告,交接班本书写格式 出院与入院