比伐芦定PPT幻灯片课件

1、PCI抗凝新时代,泰加宁 - 比伐芦定 成都军区昆明总医院 郭瑞威 教授,1,近20年ACS抗凝治疗的变化趋势,2,30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率,28.9%,12.5%,8.6%,3.4%,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,360,390,0,5,10,15,20,25,30,Days from Randomization,Mortality（%）,心梗+大出血,大出血,心梗,STONE GW . ACC 2007,3,风险 出血,优点 血栓,理想抗凝治疗净收益,需要一种更好的抗凝： 同时减少血栓与出血 简化用药 方便手术

2、 易于逆转,4,PCI术中的凝血特点：凝血酶很关键,5,比伐芦定的抗凝机制,自身性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,组织因子,比伐芦定/水蛭素类似物,接触性凝血途径,6,低分子肝素抗凝机制 2011美国ACCF/AHA/SCAI PCI指南中评为b B级,自身性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素/低分子肝素,组织因子,抗凝血酶III,接触性凝血途

3、径,7,泰加宁-比伐芦定,比伐芦定是 20 个氨基酸的肽类药物，可以与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合，是凝血酶的直接抑制剂。 比伐芦定与凝血酶的结合过程是可控可逆的。 比伐芦定作为一种直接的凝血酶抑制剂在冠脉患者中可产生一种可预测的抗凝效果，是一种耐受性极佳的抗凝血酶药物。 比伐芦定血浓度与 APTT、PT和 ACT 正相关，相关系数（r）分别为 0.77、0.73和 0.8（P0.001) 。,8,优点： 比伐芦定不需要抗凝血酶（AT-）作为辅助因子，从而使其抗凝作用与量效关系更吻合； 比伐芦定对血栓中的凝血酶或循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同，而血栓中的凝血酶对肝素的拮抗

4、作用比循环中的凝血酶强 20 倍； 比伐芦定不受激活血小板的影响，而肝素可被已激活的血小板释放的血小板因子 4（PTF-4）或其它物质中和； 比伐芦定不减少血小板； 比伐芦定抑制血小板活化聚集，而其它抗凝剂活化血小板,比伐芦定与肝素比较,9,1.00,2.00,3.00,4.00,5.00,40,0,30,20,10,时间(分:秒),1.00,2.00,3.00,5.00,7.00,时间(分:秒),4.00,6.00,8.00,70,0,50,30,10,60,40,20,60,0,50,30,10,40,20,2.00,3.00,4.00,5.00,时间 (分:秒),血小板聚集率(%),血小

5、板聚集 率(%),颗粒分泌物,2 M ADP,+3 M/ml磺达肝葵钠,ADP 2 M,NaCl,低分子肝素0.2U/ml,低分子肝素+ ADP,ADP,UFH+ ADP,ADP,UFH+ ADP,ADP,肝素或NaCl,ADP 2 M,以上药物均可直接与GP IIb/IIIa受体结合并导致其激活,导致血小板活性增加- 肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠,人血小板富集型血浆体外试验； 肝素浓度0.1-1 U/mL模拟治疗剂量范围； 低分子肝素和磺达肝葵钠给药浓度相同,Adapted from Gao C. et al and supplemental data Blood 2011; 117(18)

6、:4946-52.,10,比伐芦定: 通过直接抑制凝血酶抑制血小板 凝血酶是目前所知最强的血小板活化剂,Coughlin SR, Nature 2000 Weitz J, et al. Am J Cardiol 2001.,Anand SX et al. Am J Cardiol. 2007,Schneider et al Cor Ar Dis 2006,肝素 1.2 U/mL 肝素 2 U/mL 肝素 + 依替巴肽 比伐芦定,p表达血小板百分比,血小板活化百分率,结合PAC-1血小板百分比,Thrombin U/mL,11,REPLACE-2 233 个中心随机双盲临床试验,阿司匹林, 噻吩

7、吡啶,R 1:1,肝素 + GP IIb/IIIa 抑制剂 (阿昔单抗/依替巴肽),单用比伐芦定 (7.2%临时性使用GP IIb/IIIa抑制剂),6010 名紧急或择期 PCI 术的稳定或不稳定心绞痛患者,主要临床终点： 30 天内死亡、心肌梗死、紧急血运重建或住院期间大出血 4 种症状的复合终点,12,主要终点与大出血,缺血事件无差异，出血事件比伐芦定组减少41,13,前瞻随机对照试验比较行血管成形术 AMI 患者肝素加用 IIb/IIIa 抑制剂Vs单用比伐芦定的疗效 一年结果 Roxana Mehran MD for the HORIZONS-AMI Investigators,TC

8、T 2008,HORIZONS AMI Trial,14,紧急血管造影, 患者随后分为 PCI、CABG 和药物治疗,HORIZONS AMI,阿司匹林，噻吩吡啶,R 1:1,临床随访时间：30天、1年,肝素+ GP IIb/IIIa 抑制剂 (阿昔单抗/依替巴肽）,比伐芦定 (临时性GP IIb/IIIa抑制剂),3,602 出现症状 12 小时的 STEMI 患者,3006 例作支架分组治疗,15,30 天内两个主要终点,2）严重出血(非 CABG ),和,1）净临床不良事件,颅内出血 眼内出血 腹膜后出血 需要介入/手术干预的出血 血肿5 cm 血红蛋白30g/L并且有明显出血源 血红蛋

9、白40g/L 无明显出血源 因出血需重新手术 需输血制品,16,30 天内两个主要终点,=,or,全因死亡 再梗 血运重建 中风,心脏严重不良事件,2) 严重出血 (非 CABG ),1） 净 临 床 不 良 事 件,17,30天主要终点事件,18,1 年净临床不良事件,19,1 年严重出血事件（非CABG）,20,1 年心脏严重不良事件,21,1 年全因死亡率,22,1 年心源性、非心源性死亡率,23,1年死亡或再梗,24,结 论,本大规模前瞻随机对照试验显示，STEMI 患者行 PCI 术时，与肝素合并 GP IIb /IIIa 抑制剂比较，单用比伐芦定： 显著性减少 30 天内严重出血事

10、件和净临床不良事件 显著性减少1 年内16%净临床不良事件 显著性减少1年内 39%严重出血事件 显著性减少1年内31%全因死亡和 43%的心源性死亡 1 年内再梗、支架内血栓、中风和血管重建无差异,Mehran R, TCT 2008,25,HORIZONS显明,临床意义,PCI 后预防出血 会大幅提高早、晚期生存率,手术期选择最合适的抗凝药物和技术 减少出血事件是改善介入治疗预后的根本,26,比伐芦定国际试验: 单用比伐芦定,27,27,泰加宁 - 比伐芦定,信立泰药业使用国际先进技术生产的优秀抗栓抗凝药物,比伐芦定在美国的大多数导管室使用率达,28,泰加宁国内多中心随机、对照临床试验,广

11、州军区总医院牵头多中心试验,中国的第一个比伐芦定随机盲法、阳性药平行对照、多中心临床试验，与肝素作对照，观察比伐芦定对择期中国患者的疗效,29,泰加宁试验分组,阿司匹林, 氯吡格雷,R 1:1,108 例肝素,110 例泰加宁,218 例冠心病择期患者,疗效评价标准：1）PCI 手术成功率； 2）PCI 术后 30 天内无心脏事件生存率 安全性指标：）术后 24 小时及 30 天的出血并发症 ）穿刺血管损伤并发症和非血管并发症,30,试验分组用药,阿司匹林,氯吡格雷,R 1:1,108 例 UFH,110 例泰加宁,218 例冠心病择期患者,肝素钠注射液，在 PCI 前静脉注射肝素钠 130U

12、/kg。根据静脉注射 5 分钟后监测 ACT的结果，若ACT小于 225 秒，应再静脉注射肝素钠 3000U。,泰加宁 在进行 PCI 前静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注 1.75mg/kg/h 至手术完，若临床需要，继续静脉滴注 1.75mg/kg/h 不超过 4 小时,31,试验结果(一),32,试验结果(二),P0.05,33,结论,泰加宁具有至少不逊色于肝素的抗凝效果,但显著地降低 24小时和 30天的出血事件。,信立泰药业使用国际先进技术研制的泰加宁可有效、安全地应用于择期 PCI 术中的抗凝治疗。,34,十二.五国家科技支撑计划课题- 冠心病抗血小板治疗的

13、优选方案研究 子课题,BRIGHT研究-30天结果 比伐芦定用于AMI.PCI随机、对照临床试验 Bivalirudin in acute myocardial infarction vs Glycoprotein IIb/IIIa and Heparin undergoing angioplasty : a randomized, controlled clinical trial,全军心血管病研究所 . 沈阳军区总医院心内科 韩雅玲,ClinicalT ID: NCT01696110,35,BRIGHT研究全国入选情况,2012.5.72013.4.25 共入选2194例

14、,共计82家中心 包括26个省级行政区 约40个城市,36,本项目旨在观测国产比伐芦定泰加宁在急性心肌梗死PCI患者中的疗效及安全性，为优化抗栓治疗提供依据,背景及目的,37,年龄18-80岁，性别不限；拟行急诊PCI的急性心肌梗死患者（包括：STEMI和Non-STEMI），STEMI发病12小时(或发病12-24小时仍有胸痛/不适和持续ST段抬高或新发生的LBBB患者)，Non-STEMI为发病72小时内完成PCI,入选标准,38,比伐芦定与普通肝素或普通肝素+替罗非班相比较，对于急性心肌梗死急诊介入治疗术后30天的MACE（全因死亡、非致死性心梗、靶血管血运重建、缺血性卒中）未发现三组间

15、存在统计学差异,泰加宁研究结果-30天MACE,39,对于严重出血事件（BARC 3型及5型）比伐芦定组的发生率更低，与普通肝素或普通肝素联合替罗非班相比较均存在统计学差异 （p=0.007, HR:0.93, 95%CI: 0.78-0.98；p=0.003, HR:0.87,95%CI:0.64-0.93） 对于全部出血事件，比伐芦定与普通肝素或普通肝素联合替罗非班相比较，具有更低的出血风险（p=0.041, HR:0.92, 95%CI: 0.73-0.97；p=0.001, HR:0.90, 95%CI:0.74-0.94）,泰加宁研究结果-30天出血事件,40,比伐芦定与普通肝素或普

16、通肝素联合替罗非班相比较具有更优的临床净获益率（p=0.045, HR:0.96, 95%CI:0.76-0.99； p=0.012,HR:0.86, 95%CI:0.67-0.92 ） 而普通肝素与普通肝素联合替罗非班（p=0.373）无统计学差异,泰加宁研究结果-30天临床净获益,41,泰加宁-比伐芦定 强适用于 出血倾向的PCI患者,42,ACUITY分析出血的独立因素,JACC. 2007,49:1362-8,43,ARMYDA BIVALVE: 比伐芦定 vs. 小剂量肝素,结果：对于大于75岁、糖尿病和肾功能减退PCI患者，尽管肝素组使用了小剂量75 IU/kg，比伐芦定依然较肝素

17、组大幅度显著减少出血发生率，跟肝素相比，比伐芦定显著减少出血的作用确切无疑 1.5% vs. 9.9% p0.0001,Am J Cardiol. 2012 ,15;110(4):478-84,44,泰加宁比伐芦定 强适用于HIT倾向血小板减少的PCI患者,45,ATBAT Study,52例HIT/HITTS行PCI术的患者,抗凝:PCI术前5分钟给予比伐芦定 比伐芦定高剂量组（1 mg/kg bolus; 2.5 mg/kg/hour infusion for 4 hours） 比伐芦定低剂量组（ 0.75 mg/kg bolus; 1.75 mg/kg/hour infusion）,主要

18、临床终点事件 观察停药后48小时及住院期间的大出血事件,注：52例患者为新诊断的，之前临床怀疑 或者客观记录的HIT/HITTS患者,J Invasive Cardiol. 2003;15(11):611-6,46,主要临床终点,临床成功率：没有死亡，急诊搭桥手术，或Q波性心肌梗死事件,47,主要临床终点,特殊事件： 仅一例患者（高剂量）在行择期CABG术时出现大出血（1.9%） 7例患者出现轻微出血 未有患者出现明显的血小板减少 一例患者PCI术46h后死于心脏骤停 试验证明：比伐芦定应用于行PCI术的HIT/HITTS患者是安全且有效的,48,49,2013 ACCF/AHA STEMI指南,进一步指出：,无论PCI之前是否使用过肝素，使用比伐芦定都为最优先级别推荐（IB）,50,51,用法用量,其他特殊情况详见说明书用法 术后不再