非小细胞肺癌的规范化治疗及进展刘友如S.ppt

1、,非小细胞肺癌诊疗规范,亳州市人民医院肿瘤科刘友如,世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤 在多数国家发病率呈明显升高趋势 在我国，已经居城市恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位 非小细胞肺癌占肺癌的80%，确诊时75%为/期,病因,吸烟 大气污染 职业因素 饮食 遗传及基因因素 其他：慢支、结核、病毒和真菌感染 致病因素和抗病因素共同作用的结果,临床表现,原发肿瘤引起的症状：咳嗽，血痰，胸闷、胸痛，喘鸣 邻近组织受侵的症状：声带麻痹、膈肌麻痹、吞咽困难、上腔静脉综合征 远处转移症状：脑、骨、肝、肾上腺、皮肤 非转移性肺外表现：全身症状、皮肤症状、内分泌症状、神经肌肉症状 任何临床疑难的病历都要注意

2、肿瘤存在,诊断,临床症状：注意肺癌的早起症状 体格检查： 肿瘤标志物：NSE、CEA、Cyfra21-1 影像学检查：胸部CT、PET-CT 细胞学检查：痰液、胸水、细针穿刺 组织学检查：TBB、活检穿刺、剖胸探查 反复、类似的症状、改变常常提示局部病变的存在,鉴别诊断,肺结核 肺炎、肺脓肿 结核性胸膜炎 结节病 纵隔淋巴瘤 肺部良性肿瘤、其他恶性肿瘤 鉴别诊断至少要考虑3个，对于常见病要考虑5个,肉瘤与癌的区别,目前采用2009年第七版TNM分期详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程,临床分期,2009年国际肺癌分期（T分期）,Tx：原发肿瘤大小无

3、法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤 T0：没有原发肿瘤的证据 TIS：原位癌,2009年国际肺癌分期（T1期）,肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内 支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，T1分为: T1a（2cm） T1b（2cm, 3cm）,2009年国际肺癌分期（T2期）,肿瘤最大径3cm，7cm： 肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm 侵犯脏层胸膜 合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小，T2分为: T2a（ 3cm, 5cm） T2b（ 5cm, 7cm ）,2009年

4、国际肺癌分期（T3期）,肿瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包 肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突 伴有全肺不张或阻塞性肺炎 在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节 原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,2009年国际肺癌分期（T4期）,任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突 原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节,2009年国际肺癌分期（N分期）,Nx：不能确定局部淋巴结的转移 N0：没有局部淋巴结的转移,2009年国际肺癌分期（N分期）,N1：转移到同侧支气管旁和/或同

5、侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结 N2：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋巴结 N3：转移到：对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结,2009年国际肺癌分期（M分期）,Mx：无法确定有无远处转移 M0：无远处转移 M1： M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、恶性胸腔（或心包）积液 M1b：胸腔外的远处转移,TNM分期变化情况,T2aN1M0 IIB降期为IIA T2bN0M0 IB升期为IIA T4N0-1M0 IIIB降期为IIIA,病理分类,组织病理分裂：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、混合细胞癌； 基因表型分类： EGFR突变， EML4-ALK基因重排， ERCC1

6、mRNA表达， RRM1 mRNA表达， TUBB3 mRNA、STMN1 mRNA表达， 免疫分型：胸苷酸合成酶（TS）,治疗,原发肿瘤治疗：手术，放疗，化疗，生物靶向治疗，其他治疗 一般治疗 合并症治疗 并发症治疗 疼痛治疗 中医中药治疗 治疗目的促进平衡，包括治肿瘤、治身体,目的：术中确定诊断与分期；完全切除肿瘤；淋巴结取样或清扫 适应证： I期、II期、部分IIIA期； 临床高度怀疑者，经各种检查不能确诊，且病灶能切除者； 有手术指证的III期肺癌，经辅助治疗后，病灶明细缩小； 晚期出现难以控制的肺内感染或不张，姑息手术,手术治疗,禁忌证： T4，无法根治切除； N3淋巴结转移； M转

7、移； 身体状况不能耐受手术 手术方式： 标准肺叶切除+纵膈淋巴结清扫； 亚肺叶切除； 全肺切除； VATS胸腔镜切除,手术治疗,放疗方式： 普放； 3D-CRT、IMRT、SRT； 影像指导下放射治疗 放疗分类： 根治性放疗； 姑息性放疗； 综合型放疗,放射治疗,适应症： I期、II期合并有严重内科并发症，高龄，拒绝手术的患者； 局部晚期IIIA、IIIB期为放、化疗的综合治疗。同期放化疗是当前治疗模式，亦可序贯； 术后放疗：R1、R2术后，N2术后，T3（胸壁受侵）术后，没有足够纵膈淋巴结探查，多个肺门淋巴结阳性，外科医生认为需要放疗,放射治疗,I期、II期单纯根治性放疗： 66Gy/33F

8、，对T1/2N0周围性，直径小于5cm病变，可采用大分割治疗（5Gy12F或6Gy10F)； 局部晚期IIIA和IIIB根治性放疗： 单纯放疗： 60-70Gy/30-35F， 同步、诱导+同步、序贯： 60-66Gy，1.8-2Gy/F； 术后放疗： 完全切除（R0）： 50Gy/25F， R1： 60Gy/30F， R2： 66Gy/33F或63Gy/35F，1.8Gy/F+同步化疗,放射治疗,肺癌综合治疗手段之一，分为新辅助化疗、辅助化疗、诱导化疗、同步放化疗； 晚期及复发肺癌的主要治疗手段，分为一线化疗、二线化疗、三线化疗、维持化疗； 能够延长生存，缓解症状，改善生活质量,化疗,铂类为

9、基础的双药方案： 细胞周期非特异性药物： 顺铂DDP、卡铂CBP、奈达铂NDA、奥沙利铂OXA， 细胞周期特异性药物： 长春瑞滨N、吉西他滨G、紫杉醇T、多西紫杉醇D、培美曲塞A、依托泊苷E,化疗,辅助化疗：NP/C、GP/C、TP/C、AP/C； 新辅助化疗：TP/C； 同步放化疗：TP、EP、AC； 一线化疗： NP/C、GP/C、TP/C、AP/C； 二线化疗：D、A； 三线化疗：选择之前未选用的细胞周期特异性药物联合或不联合铂类； 维持化疗：原药维持： G、D、A， 换药维持： D、A 挽救化疗,化疗,贝伐单抗、恩度：联合化疗，单用于维持治疗； 西妥昔单抗：化疗联合，单用为维持治疗；

10、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼：EGFR敏感突变患者； 克唑替尼、色瑞替尼：EML4-ALK阳性患者； AZD9291、CO-1686、HM61713：EGFR获得性T790M突变治疗药物在205名可评估患者中，客观缓解率为53%，总疾病控制率为83%。在107名T790M阳性患者中，客观缓解率为64%，在50名T790M阴性患者中只有22%。突变阳性患者总体疾病控制率为94%，突变阴性患者为56%。在69名客观缓解的T790M阳性患者中，65名患者在数据截止时对药物仍有反应，最长反应期为7.5个月,靶向治疗,EGFR突变患者治疗,EGFR突变患者治疗,非小细胞肺癌治疗方案,非小细胞肺癌治疗方案,疗效预测,组织病理分型预测：异质性低疗效好，非鳞癌对培美曲塞效果好； 基因表型预测：EGFR突变峰度对TKI药物疗效影响； 临床资料预测：女性、非吸烟人群、血CEA升高者TKI治疗有效率高； 治疗效果：一线含铂治疗6月后进展者二线含铂化疗疗效优