炎症性肠病诊治现状

1、炎症性肠病诊治现状北京大学第一医院刘新光2006.3.2 北京,炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD）,非特异性肠道炎性疾病 慢性过程 反复发作 病因未明 包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 克罗恩病（Crohn，s disease，CD）,溃疡性结肠炎与克罗恩病,不同之处 病理学改变 临床表现 相似之处 病因（免疫功能异常、遗传因素） 临床过程（慢性、复发性） 肠外表现 药物治疗,IBD发病状况,西方国家常见 我国相对少见，但患病有增加趋势 性别：男女之比为1.9：1 以中青年居多,1978年 杭州会议,1986年 成都会议

2、,1993年 太原会议,2000年 成都会议,CD,UC,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,例,337,212,518,112,103,625,3065,7173,北大医院收治IBD情况 （1978-2002年）,吴曦，刘新光，北大医院，2004,住院及内镜筛选IBD（1990-2003年）,UC,CD,中国IBD协作组，2005,IBD患者年龄分布,5,10,15,20,25,30,百分数,10,20,30,40,50,60,70,80,岁,0.5,3.7,14.5,22.6,24.6,16.8,12.3,4.5,0.5,平均年龄：44.0,0,0,10,

3、20,30,40,50,60,70,岁,50,100,150,病例数,11,67,107,136,101,45,38,10,N = 515,N = 3100,溃疡性结肠炎,克罗恩病,中国IBD协作组，2005,IBD患者性别分布,男 女 男：女 UC(n=3100) 1775 1325 1.34:1 CD(n=515) 322 193 1.67:1,中国IBD协作组，2005,UC危险因素多元回归分析,中国IBD协作组，2005,溃疡性结肠炎的影响因素,危险因素 IBD家族史 感染性肠病 早期断奶,保护因素 饮茶 吸烟 母乳喂养,中国IBD协作组，2005,IBD发病机制,肠道菌群,宿主免疫应

4、答,肠道炎症,遗传易感性,关于IBD发病机制,IBS具有一定的遗传倾向，存在IBD易感基因，特定的染色体与疾病的发生有关 对环境中感染病因的研究倍受重视，细菌及其产物起抗原扳机的作用，作为一种启动因子导致肠道发生慢性炎症 目前已十分重视肠道菌群改变的发病学意义，补充肠道细菌可收到治疗和预防疾病复发的效果 强调黏膜通透性增加，屏障机能下降等在发病学上的意义 对T细胞中细胞因子的作用、促炎与抗炎细胞因子的进一步界定，推动了对免疫发病机制的理解和相应治疗的进展,环境因素对IBD发病的影响,近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致 特殊的地理分布,北 美 北 欧,南 欧 西 欧,日 本 南

5、美,其 他 地 区,饮食结构：肉食、奶制品,吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD,其他尚不明确的因素,环境越来越清洁,Ekbom A，Basel：Karger，1999 Folkerts G，et al，Immunol，2000,微生物因素对IBD发病的影响,以往对病原体（包括副结核分枝杆菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有说服力的结果，但仍不排除发病与感染有关 IBD的发生与自身肠道菌丛异常有关 动物实验证实，在肠道无菌状况下不发生结肠炎症 IBD患者对细菌抗原的细胞及体液免疫反应增强 细菌滞溜有助于IBD的发生 粪便转运有利于防止CD复发 抗生素及微生态制剂对IBD患者的治疗有益 IBD发病与机体

6、对肠道菌丛免疫耐受能力缺失有关,Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999 Ter Mrenulenv， Gut，1998,遗传因素对IBD发病的影响,IBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景 阳性家族史为对照的10-30倍 同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4% 遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性 个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后,BA，et alGastroenterology，1986 Van Heel DA，et al.Can J Gastro

7、enterol 2000,免疫调节功能紊乱,IBD免疫调节环节具有质与量的异常 黏膜免疫系统处于IBD侵袭性和保护性反应的中心 CD为TH1型反应 UC为TH2型反应,IBD临床表现,溃疡性结肠炎 腹泻 腹痛 全身表现,克罗恩病 腹痛 腹泻 全身表现,IBD病理学改变,溃疡性结肠炎 病变自结肠远端向近端发展 病变呈弥漫性分布 表浅性黏膜溃疡 黏膜病变 杯状细胞减少，隐窝脓肿形成,克罗恩病 病变自回肠末端向结肠远端发展 病变呈跳跃式分布 裂隙状黏膜溃疡 全肠壁病变 非干酪样肉芽肿,IBD实验室生物学标志物检查,ESR CRP WBC BPC 血清溶菌酶 IgG IgA ANCA（+）,北大医院I

8、BD患者的肠外表现,国外报道发生率6.2%-48% 既往国内报道发生率低 北大医院资料（1978-2002年)：20.9% UC：21.43% CD：15.79%,吴曦，刘新光，北大医院，2004,北大医院IBD患者的肠外并发症,由于慢性肠道疾患继发引起的疾病合并症 有明确病因 北大医院资料（1978-2002年) ：7.96% UC：8.24% CD：5.26%,吴曦，刘新光，北大医院，2004,轻症 35.4%,重症 21.7%,中度 42.9%,IBD 严重程度,重症 33.4%,中度 50.5%,轻症 16.1%,溃疡性结肠炎,克罗恩病,中国IBD协作组，2005,UC (n=2726

9、),左半结肠：66.2%,区域性：1.7%,全结肠：25.8%,弥漫性：6.3%,CD (n=515),病变好发部位,中国IBD协作组，2005,UC患者病程,中国IBD协作组，2005,UC患者临床类型,n=3100,中国IBD协作组，2005,CD患者的症状和体征,症状和体征 例数 百分比 腹痛 429 83.30 腹部压痛 253 49.13 腹泻 238 46.21 消瘦 234 45.44 发热 191 37.09 血便 134 26.02 贫血 131 25.44 腹胀 124 24.08 便秘 71 13.79 腹部包块 82 15.92 瘘管 37 7.18 肛门病变 29 5

10、.63,中国IBD协作组，2005,CD患者的结肠镜检查348/515 （67.57%）,肠镜表现 例数 百分比（） 灶性 78 22.41 节段性 171 49.14 溃疡 143 41.09 肠腔狭窄 92 26.44 结节状增生 91 26.15 或假性息肉 鹅卵石样变 38 10.92 肠管短缩 16 4.60,中国IBD协作组，2005,CD患者的病理检查 340/515（66.02%）,病理发现 例数 百分比(%) 淋巴细胞积聚 118 34.71 非干酪样肉芽肿 105 30.88 裂隙溃疡 63 18.53 全壁炎 44 12.94 跳跃式改变 14 4.12,中国IBD协作组

11、，2005,CD患者的钡剂X线检查221/515（42.91%）,钡剂表现 例数 百分比(%) 狭窄 93 42.08 袋囊变浅或消失 37 16.74 跳跃征 34 15.38 肠梗阻 30 13.57 鹅卵石样变 25 11.31 肠管短缩 18 8.14 内瘘 14 6.33,中国IBD协作组，2005,IBD患者肠外表现,UC(%) CD(%) n=3100 n=515 关节病 221(7.1) 47(9.1) 皮肤 60(1.9) 16(3.1) 口腔溃疡 59(1.9) 25(4.9) 眼部病变 52(1.7) 12(2.3) 肝胆 15(2.9) 合计 392(12.6) 115

12、(19.3),中国IBD协作组，2005,IBD患者并发症,UC CD,病例数 290/3100 343/515,% 9.4 66.6,中国IBD协作组，2005,IBD患者并发症的种类,UC(%) CD(%) n=3100 n=515 消化道出血 237(7.6) 134(26.0) 肠穿孔 26(0.8) 32(6.2) 肠梗阻 11(0.4) 92(17.6) 结肠癌 11(0.4) 中毒性巨结肠 4(0.1) 肠套叠 1(0.03) 瘘管 58(11.2) 脓肿 24(4.6) 炎性包块 3(0.6),中国IBD协作组，2005,IBD的诊断,IBD缺乏特异性病理改变及典型的临床表现

13、不能依据某一症状或某项检查明确诊断 综合分析、追综随访 详细询问病史，观察临床表现 肠外表现 影像学及内镜检查 试验性治疗,UC患者误诊疾病,误诊疾病 例数 细菌性痢疾 373 12.0 慢性结肠炎 189 6.1 痔疮 76 2.5 结肠阿米巴 26 0.8 克罗恩病 6 0.2 其他 41 1.3 合计 711 22.9,中国IBD协作组，2005,CD患者的入院诊断,确诊率：39.80 疑诊率：3.50 待诊率：36.67 误诊率：20.03 肠道肿瘤：40/182(21.98%) 肠结核：30/182(16.48%) 阑尾炎：27/182(14.84%) 溃疡性结肠炎：20/182(1

14、0.99%) 淋巴瘤：15/182(8.24%) 其他：50/182(27.47%),中国IBD协作组，2005,慢性腹泻的鉴别诊断,感染性腹泻 非感染性腹泻 IBD 肿瘤 缺血性肠病 IBS 抗生素相关性腹泻,关于IBD鉴别诊断的几点看法,注意UC与感染性结肠炎的鉴别 初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性结肠炎 UC与CD的鉴别 CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标） 重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别 轻症IBD与IBS的鉴别,IBD的治疗,治疗目的 控制症状 诱导缓解 维持缓解 预防复发 防止合并症,治疗方法 一般治疗 药物治疗 营养支持 手术治疗,IBD的治疗目标,症状

15、改善,症状缓解,撤除激素,维持缓解,维持组织愈合,痊愈？,IBD常规药物治疗,水杨酸类制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 抗生素 其他,水杨酸类新药,美沙拉嗪制剂(mesalazine) 缓释颗粒剂（艾迪沙） 缓释片剂（颇得斯安、莎尔福） 由偶氮键与载体连接的偶氮键前药 奥沙拉嗪（奥柳氮，5-ASA二聚体） 巴柳氮（氨苯基丙氨酸载体）,巴柳氮钠治疗UC的临床研究,20,40,60,80,有效率,78.2,72.8,临床症状,27.8,23.8,27.1,26.5,74.8,68.6,组织学,结肠镜,医生评价,巴柳氮钠组 n=120,柳氮磺吡啶 n=118,王化虹，刘新光等.北京大学第一医院，2003

16、,巴柳氮钠治疗UC的临床研究,20,40,60,80,有效率,53.21,58.56,临床症状,71.15,74.75,结肠镜,巴柳氮钠组 n=104,柳氮磺吡啶 n=99,袁耀宗，等. 2004,(疗程8周）,ITT分析,水杨酸类制剂对轻中型UC患者的治疗,美沙拉嗪2-4g/d或巴柳氮6.75g/d是有效的一线药物 奥沙拉嗪1.5-3g/d治疗全结肠炎易发生腹泻，对左半结肠UC及不耐受其他5-ASA患者的疗效好 SASP较新型5-ASA副作用多，但对反应性关节炎患者有效,英国IBD治疗指南,UC患者的循证治疗,6篇盲法随机对照试验研究显示 5-ASA灌肠疗效明显优于口服SASP及SASP灌肠 5-ASA1g加生理盐水100ml为最适宜剂量 口服5-ASA治疗活动期UC疗效较SASP好 5-ASA灌肠液治疗直乙状结肠炎荟萃分析显示 5-ASA灌肠优于口服5-ASA及激素灌肠治疗 5-ASA灌肠液疗效与不良反应无剂量相关性 5-ASA灌肠可降低医疗费用 4篇盲法随机对照试验研究显示 5-ASA灌肠可降低UC的复发率 口服5-ASA对缓解期UC疗效较SASP差,吴宗英，等，中国循证医学杂志，2005,类固醇制剂与免疫抑制剂对轻中型UC患者的治疗,足量5-ASA疗效欠佳者可给予强的松40mg/d 依据病情及