神经症性与分离性障碍.ppt

1、神 经 症 性 与分离性障碍,一、神经症概念,William Cullen, 1769 1947 Hebb的描述：神经症实际上是一种不愉快的的情绪状态，这种情绪是广泛性的和持久的，它只见之于人口中的少数，没有明显神经病变作为起源。,1976Praag的描述,神经症的概念,是一组精神障碍，主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫症状、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。,共同特征,起病与社会心理因素有关 病前有一定的素质和人格基础 症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，无器质性基础，无精神病性症状 社会功能相对完好 有相当的自知力，疾病痛苦感

2、明显,流行病学调查,各类神经症的患病率(1982) 城市患病率 乡村患病 总患病率 神经衰弱 1.402 1.205 1.303 癔症 0.209 0.500 0.355 抑郁性神经症 0.209 0.412 0.311 焦虑症 0.149 0.147 0.148 恐怖症 0.060 0.059 0.059 强迫症 0.030 0.029 0.030 疑病症 0.030 0 0.015,WHO于2001-2003年对美洲、欧洲、中东、非洲和亚洲的14个国家和地区的60463名成人进行了精神障碍的相关调查，发表了世界精神卫生报告，其中焦虑性障碍的年患病率见表:,焦虑性障碍的年患病率 国家和地区

3、年患病率 国家和地区 年患病率 哥伦比亚 10.0 墨西哥 6.8 美 国 18.2 比利时 6.9 法 国 12.0 德 国 6.2 意大利 5.8 荷 兰 8.8 西班牙 5.9 乌克兰 7.1 黎巴嫩 11.2 尼日利亚 3.3 日 本 5.3 中国北京 3.2 中国上海 2.4,神经症病因-1,外部原因： 面临应激事件（战斗或逃跑），尤其是对结局不可预测，或超出个体的应付能力,与神经症相关的应激因素特点,强度不大，但数量多，反复发生 主要是引起内心冲突的应激事件 理念上知道怎样处理，不能付诸行动 更多的应激来源于内在的心理欲求不满足,神经症病因-2,内部原因 个体素质 内心冲突与需求的

4、不满足（认识自我） 遗传、边缘系统病变等,神经症的发生机制,精神动力学理论 本我（唯乐原则）自我（现实原则）超我（道德原则） 自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑 癔症（转换症状） 癔症（分离症状） 转换躯体症状 分离出意识 焦虑 转向外部世界 隔离 直接体验 恐惧症 强迫症 焦虑症,神经症的发生机制,行为主义理论 条件反射：Watson 的恐惧症试验（小孩锣和动物） 行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等,J. B. Watson,神经症的发生机制学习理论,神经症的发生机制,认知心理学理论 焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁 惊恐障碍：灾难化地解释自己的躯体和心理

5、体验 恐惧症：夸大认识处境的危险性 强迫症：不确定、不安全、不完美,神经症的发生机制,生物学因素 遗传因素 有报道GAD先证者中，一级亲属患病率高达19.5%. 苯二氮卓类药作用于r-氨基丁酸(GABA)受体有抗焦虑作用 焦虑状态时脑脊液中去甲肾上腺素的代谢产物增加 5-HT再摄取抑制剂能抗抑郁、抗焦虑,神经症的分类（CCMD-3),焦虑症 恐惧症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 其他神经症,神经症的鉴别,1、器质性精神障碍 2、精神病性障碍 3、心境障碍 4、应激相关障碍,神经症的治疗原则,药物治疗 心理治疗,二、恐 惧 症,Phobia,Carl Westphal （1871年）首创ago

6、raphobia一词，此后恐惧症成为神经症的一个亚型,恐惧症的定义,CCMD-3 是一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。,恐惧症的分类,场所恐惧症 社交恐惧症 特定恐惧症,场所恐惧症,Agoraphobia 表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出 恐惧发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状,社交恐惧症,主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、

7、尴尬，怕成为人们耻笑的对象，因而回避社交活动 被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应 现实检验力存在 又称为红脸恐惧、对视恐惧 发病年龄多为1730岁，男女相近,社交恐惧症的本质,普通人群中接近2%5%的人一生中的某段时间可能会患此症 常见社会功能损害、慢性疾病 终生患病率为10%13%，12个月的现患率为5 % 8%（US、Canada、German流行病学调查数据） 终生患病率为14.4%（French primary care study）,社交恐惧症的典型恐惧情境,= 被介绍给别人 = 在被人注视的情况 = 与上级见面 下写字或吃东西 = 与异性开始交谈时 = 公开场合讲话 = 约会

8、= 上公厕 = 接电话 = 在商店谈价或试穿 = 接待来访者 衣服,社交恐惧症的特点,= 年龄小 = 受教育少 = 就业成功率低 = 社交回避和痛苦分高 = 害怕批评分高 = 被动社交分高 = 焦虑特质分高，抑郁分高,社交恐惧症的负担,= 慢性疾病，平均病程20年 = 自发缓解的可能性小，只有1/4的患者缓解 = 高教育水平、起病年龄大且不合并其他精神疾病的缓解可能性大一些 = 起病于青少年期，在社交、教育与职业发展阶段受到影响。由于害怕和回避社交，学习的机会与社会技能锻炼的机会减少，工作/学习能力与社交生活能力下降,社交恐惧症的负担,未婚独身 文化程度低 社会阶层低，失业者居多 失业率高 功

9、能损害 80%合并酒精滥用和抑郁（？）,特定恐惧症,对某一具体的物体、动物产生不合理的恐惧（多局限于某一特殊对象） 常起始于童年，多数随年龄增长消失。有报道儿童起病者5年以后100%痊愈或明显缓解,恐惧症的诊断,符合神经症的诊断 以恐惧为主，符合下列四条： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 排除正常人恐惧、焦虑症、疑病症、抑郁发作、精神分裂症、颞叶性癫痫,三、焦虑症,Panic disorder Generalized anxiety

10、disorder,1894年将焦虑症列为神经症,广泛性焦虑（GAD）,CCMD-3定义 是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为特征的焦虑症，并有显著的自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。,广泛性焦虑,精神性焦虑 主观的紧张、不安，莫名的恐惧 浮动性焦虑 预期性焦虑,广泛性焦虑,躯体性焦虑 自主神经紊乱的症状 运动性不安,广泛性焦虑,症状标准 1. 符合神经症标准 2. 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴有自主神经症状或运动性不安 严重程度标准 社会功能受损，病人痛苦 病程标准：至

11、少6个月 排除标准 躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑,焦虑的共病率,焦虑与抑郁共病率高： ICD-10：Mixed anxiety and depression 惊恐发作与恐惧症共病率高： 惊恐发作伴有广场恐惧 惊恐发作不伴有广场恐惧 广场恐惧不伴有惊恐发作史,惊恐发作,又称急性焦虑障碍，其特点是不可预测突然发作、反应强烈的焦虑、紧张，常伴有频死感，发作后迅速消失。,惊恐发作,突如其来的惊恐体验 仿佛将窒息，将疯狂，将死亡患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等 严重的自主神经功能失调 心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等 呼吸系统：呼吸困难、过度换气等 神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异

12、常、出汗、发抖、全身无力等,惊恐发作,诊断 符合神经症的特征 1个月内至少3次发作，获首次典型发作后，继之以持续的害怕再发作的焦虑1个月 符合以下四项：,惊恐发作,没有任何客观危险的环境发作，或发作没有明显而固定的诱因，以致发作不可预测 两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显的症状 发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经症状，往往还有人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等痛苦体验 发作突然，10 min内达高峰，一般不超过1 h，发作时意识清晰，事后能回忆 排除恐惧症、抑郁症继发的惊恐发作。特别注意排除心血管疾病、低血糖、内分泌疾病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作,惊恐发作的预后,广泛性焦

13、虑与惊恐障碍的鉴别,症状学标准 严重程度标准 病 程 排除标准,广泛性焦虑 符合神经症的共同点以持 续的原发性焦虑症状为 主，经常或持续的无明确 对象和固定内容的恐惧或 提心吊胆，伴有自主神经 症状或运动不安。 社会功能受损，患者难以 忍受又无法解脱而感到痛 苦。 至少持续6个月 躯体疾病、兴奋药物过量、 催眠药过量、抗焦虑药品 的戒断反应、其他神经症,惊恐障碍 符合神经症的共同点，发作 时无诱因，无相关特定环境。 发作不可预测。 患者难以忍受又无法解 脱而感到痛苦。 1个月内至少有过3次惊恐发作 躯体疾病二尖瓣脱垂、心梗、 低血糖症、嗜铬细胞瘤、癫痫,四、强 迫 症,Obsessive-co

14、mpulsive neurosis OCD,强迫症的成本与负担,人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 ) *单相重性抑郁 10.7% 缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% *酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% *双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% *精神分裂症 2.6% *强迫症 2.2%,注：前十位功能障碍性疾病，精神疾病占5个，为所有功能障碍性病的21.8%； 但在死因中，精神疾病只占1.4%,强迫症的定义,CCMD-3 一种以强迫症状思维和强迫行为为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者

15、强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损。,强迫症的个性特点,不确定感 不完美感 不安全感,强迫症的诊断,符合神经症的诊断，至少有下列一种强迫症状： 强迫观念为主：思维、穷思竭虑、怀疑、联想、回忆、对立观念，担心失控等 强迫动作：检查、反复洗涤、核对、仪式动作、询问等 上述混合 回避行为 强迫症状起源于内心，不是外界强加的 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快、痛苦试图抵抗，无效 社会功能受损 3 个月病程 排除继发强迫症

16、状,五、躯体形式障碍(Somatoform disorders),概述,主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。 有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。,概述,这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但病人拒绝探讨心理病因的可能。 无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其结果往往使病人和医生都感到失望和挫折。,分类,躯体化障碍(somatization disorder) 未分化的躯体形式障碍 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等 疑病症(hypochondriasis

17、) 其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故本节仅介绍疑病症。,躯体化障碍临床表现,躯体化障碍 长期存在，反复出现的，经常变化的多种躯体症状，症状可以表现在多个系统、多个方面：胃肠道症状，皮肤感觉异常，心血管系统、泌尿生殖系统症状，多次检查无异常，病人仍到处求医,疑病症（hypochondriasis）,又称疑病障碍，在神经症中相对少见 主要临床表现 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注 其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医,疑病症（hypochondriasis）,各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑 对身体畸

18、形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症,疑病症的病程与预后,较少有系统的观察报告 起病可缓可急，常呈波动性病程，病期数年到数月不等 约1/31/2最终有明显改善 一般认为，有明显精神诱发因素，急性起病，无人格障碍，无合并的躯体疾病，对抗焦虑药和抗抑郁药有效者预后良好 若起病缓慢，病程持续2年以上，呈慢性迁延者，预后较差,诊 断,症状标准 符合神经症的诊断标准 以疑病症状为主，至少有下列一项： 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想 牢固的疑病观念，缺少根据，但不是妄想 反复就医或要求医学检查，但

19、检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑,诊 断,严重程度标准：社会功能受损 病程标准：符合症状标准至少已3个月 排除标准：排除躯体化障碍（反复、多种症状）、其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病,鉴别诊断,躯体疾病伴疑病症状 器质性精神障碍伴疑病症状 抑郁症 精神分裂症 其他神经症,六、神经衰弱,(Neurasthenia),神经衰弱,定义 是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋和脑力易疲乏现象，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等；这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。,神经衰弱临床表现,精神易兴奋 感觉阈值降低，对外界轻微刺激反应敏感，使人分

20、心的联想或回忆不断的闯入脑中，注意力难以集中。在在夜间尤为严重。 易疲乏 用脑后倍感疲倦或轻微体力劳动后便觉极度疲乏。自觉“心有余力不足” 可伴有头晕、紧张性头痛、普遍的不安定感 自主神经症状、抑郁或焦虑症状不是很突出。主要是对脑力和身体状况下降所至所致引起的烦恼、易激惹、快感缺失。,神经衰弱的诊断,符合神经症的共同症状 用脑后倍感疲倦的持续而痛苦的主诉；或为轻度用力后身体虚弱与极度疲倦的持续而痛苦的主诉。 至少有下列2种症状 :肌肉疼痛感、头昏、紧张性头痛、睡眠紊乱、不能放松、易激惹、消化不良。 不符合其他任何一种神经症的诊断标准。,七、分离性障碍,（hysteria）,分离性障碍,由于明显

21、的心理因素，如生活事件，内心冲突，或强烈的情绪体验，通过暗示与自我暗示等引起的一组病症。病前人格起一定作用。临床表现为：感觉、运动障碍，意识状态改变而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，亦可由暗示终止，有反复发作的倾向。,分离性障碍临床表现,类型 分离障碍 转换障碍 特殊表现形式,分离障碍临床表现(一),意识障碍：意识活动狭窄，昏睡，朦胧状态，昏迷。表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，双目紧闭，眼睑颤动，抵抗检查，强行分开眼睑，可见眼球迅速偏向一侧。（突然呼喊，可有反应。）意识朦胧状态：病人情感丰富，表情生动，动作夸张，有表演色彩，歌谣式说话，内容常与创

22、伤有关 分离性遗忘：发作后的局限性和阶段性遗忘 神游症：不仅记忆力丧失，从原地出发，做了一些事情又回到原地，发现时则否认全部经历，甚至否认其身份。,分离性障碍临床表现(一),分离性木僵 遭受创伤后，患者精神活动全面抑制，在相当长的时间内维持固定的姿势，完全或几乎没有言语，一般10分钟左右可以恢复。 出神与附体 遭受刺激后，患者觉得有一股神秘的力量趋使，称自己是某神或者是代替某个死去的人。而模仿神灵或死去的人说话、动作等。,转换性障碍临床表现(一),感觉障碍 感觉过敏 感觉缺失：半身、手套、袜套样感觉缺失，边界清，与解剖不符 心因性疼痛：疼痛无器质性证据与疾病性质不相称 癔症性失明：突然双目失明

23、或弱视，对光反应良好，眼底正常，视觉诱发电位正常，无眼白质性疾病，管视 癔症性耳聋：声音来自背后可瞬目，睡中可叫醒，听觉诱发电位正常，暗示有效,转换型障碍临床表现(二),运动障碍 痉挛发作：缓慢倒地，呼之不应，全身僵硬，动作粗大，不规则，抖动，无咬伤，无二便失禁，持续时间数10分钟至2小时 肢体震颤：粗大，不规则 肢体瘫痪：单瘫，偏瘫，截瘫，肌张力可高可低，慢性可出现疲惫性萎缩，神经系统检查无异常 起立步行不能：双下肢可活动，但不能站立，神经系统检查阴性，肌电图正常 缄默症：可用书写、手势与人交谈，咳有声，无唇、舌、腭、声带异常,特殊表现形式,多重人格障碍（附体状态）：病人有明显的意识范围缩小

24、，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一二个方面。患者存在二种或更多种完全不同的身份状态（神鬼附体） 。患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动。不同时间以不同的身体出现，一种人格出现时，不能意识到另一种人格的存在。 癔症性痴呆：假性痴呆，像是广泛的智能损害，最简单问题答错。童样痴呆，行为极为幼稚，举止似儿童。Ganser Syndrome，当意即答，近似回答，有轻度意识障碍和某些精神、躯体症状。 癔症性精神病：常在精神创伤后急起，有意识障碍（朦胧、模糊、范围狭窄），片断的错幻觉、妄想，内容多与创伤体验有关，发作性病程、间歇期

25、正常，有自知力，病程很少超过3周。,特殊表现形式的癔症,情感爆发：精神刺激下，急起，情感的尽情发泄，持续时间与环境、劝慰、镇静药物的应用有关。 流行性癔症，女性多见，集体发作，常由1人先发，而后受暗示者相继发病 赔偿神经症：计划生育，纠纷,病程与预后,初发者多数恢复迅速；病程超过1年者，半数患者10年后仍有症状 追踪观察发现：原先诊断为癔症的患者，其后部分患者表现有器质性因素、内源性抑郁等其他疾病，因此，癔症的诊断应慎重,诊 断,全面了解病史，分析症状特点，必要的体格检查、实验室检查 诊断标准：CCMD-3 有社会心理因素作为诱因； 有下述表现之一者：（1）癔症性遗忘；（2）癔症性漫游；（3）癔症性双重人格或多重人格；（4）癔症性精神病；（5）癔症性运动和感觉障碍；（6）其他癔症形式。 症状妨碍社会功能。 有充分根据排除器质性病变和其他精神病。,鉴别诊断（一）癫痫大发作,HysteriaEpilepsy 诱因有常无 先兆 可有，但内容形式多变内容形式固定 发作形式 四肢乱舞，幅度大症状刻板， 强直阵挛、表情痛苦 拇指 发作时在其余四指之外在四指内 言