机械通气.ppt

1、机械通气基本知识,系列讲座,用呼吸兴奋剂和吸氧来治疗呼吸衰竭的时代早已过去！,马遂教授,什么是机械通气?感性的认识,机械通气是技术与 艺术的完美组合,各种呼吸机,什么是呼吸机?,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 精密的电子气泵！,什么是呼吸机?理性的认识,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,机械通气的基本概念,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持器械：精密的电子气泵（呼吸机） 支持目

2、标：帮助恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间 机械通气,一种脏器功能支持手段,机械通气的控制,控制机械通气的是通气模式 通气模式实质是通气机内预装在CPU中的指令程序 这种程序规定了通气机以一定的流速和压力，节律性地向患者气道内提供气流，使肺容量发生改变 概言之，就是流速(F)、压力(P)、容量(V)和时间(T)的关系,通气模式,通气模式,Pressure,Flow,Volume,CPU,通气机工作原理,肺,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自

3、主呼吸。,机械通气的方式,有创通气 无创通气 两者的相同点 正压通气原理相同 两者的区别 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：口/鼻面罩 有创通气：气管内导管 连接方式的不同是无创与有创通气的根本区别， 也是正确理解和掌握无创通气的基本点,机械通气的连接方式,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,无创通气应用时机的把握,在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征 在与有创通气的对比中动态把握应用指征 关键词： 对比 动态 孰更有效/好用？ 代价、副作用更小？,无创通气,有创通气,非机械通气,行无创通气时患者需具备的条件,神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护 可自行排出气道分泌物 无误吸危险

4、血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤,无创通气的应用指征,对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 支气管哮喘急性发作 ALI/ARDS 早期有限使用 SARS 肺水肿 充血性心力衰竭合并肺水肿/呼吸衰竭 神经肌肉病引起的呼吸衰竭 较好的适应证,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症:,呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳定 面部创伤/术后/畸形 误吸的可能性极高 不合作,无创通气的禁忌症,相对禁忌症:,严重低氧血症（PO2 45mmHg） 严重酸中毒 （PH 7.20 ） 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重肥胖 上

5、气道机械性阻塞,无创通气的操作-要点,第一步：与患者充分交流 第二步：适应性连机 第三步：参数调节 第四步：监测,第一步-同患者充分交流,讲明接受无创通气的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张） 教患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩,耐心的病人辅导,1530分钟！,第二步-适应性连机,连机前准备 检查呼吸机是否能正常运转 检查联接管，避免漏气 选择合适的鼻面罩 开机，初始通气参数的设置： EPAP：最低位置，IPAP：8

6、12 cmH2O 联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右,选择面罩：,鼻罩 口鼻面罩 全面罩,连机,固定鼻面罩：头带松紧适度，带下可插入1指 连接呼吸机:,第三步-参数调节,渐增加IPAP 每次13cmH2O，最高不得超过30cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平稳，达到目标潮气量 逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加 根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大,第四步-上机后的监测,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 -漏气的危害：影响人-机协调性 人机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 通气效果 及时调整、与患者交流 如何交流？,上

7、机后的监测,通气效果判断: 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失 / 减少 调节EPAP 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善,上机后的监测,治疗无效的常见原因: 患者不能耐受 病人的适应症不够 通气模式不适合 IPAP、EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 误吸 漏气过多 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功 能等过差,调整 还是 中止,应用无创通气临床应用的策略,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30) PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协

8、助脱机,病例摘要1,患者 、男、22岁 病历号 48429 喘息7小时，加重伴昏迷2小时。急诊收住ICU。 既往有支气管哮喘病史两年。 住院查体：神志模糊，答非所问。急性病容，躁动不安，查体欠合作 。球结膜轻度水肿，口唇紫绀 ，双肺满布哮鸣及少许湿性啰音 ，心率140次/分，律齐，未闻及病理性杂音 。 1、血气分析示： TCO224mmol/L,PH7.105,PCO270.6mmHg,PO247mmHg,HCO322.3mmol/L,BE-7mmol/L,SO2 65%；,病例摘要1,2、电解质示：K3.28 mmol/L,Na 133.7mmol/L ,Cl100.0 mmol/L,iCa

9、0.99 mmol/L ,TCa 1.93mmol/L,AB25.8 mmol/L,AG7.9 mmol/L。 3、心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞 入院诊断:1、支气管哮喘 2、肺感染 3、急性型呼吸衰竭 4、电解质紊乱（低钾、低钠、低钙血症） 5、酸碱失衡（呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒）,病例摘要1,给予无创通气 IPAP由14cmH2O逐渐上调至26cmH2O，随着病情缓解逐渐下调至12cmH2O EPAP由4逐渐上调至6cmH2O 氧流量8至10升，随着病情缓解逐渐下调至4升。 上机78小时呼吸衰竭纠正停机。,病例2摘要,患者 女 62岁 主因：间断性咳嗽、气喘40年，不

10、能平卧2月余，加重10天 收入内科。 既往：有慢性支气管炎病史40年。 血气分析： TCO250mmol/L,PH7.412,PCO2887.8mmHg,PO267mmHg,HCO355.9mmol/L,BE30mmol/L,SO2 91%； 电解质：血K3.01mmol/L Na113.4mmol/L CL70mmol/L 转入ICU诊断：1：慢性阻塞性肺气肿加重期 2肺部感染 3：肺心病代偿期 4：肺性脑病 5：2型呼吸衰竭 6：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 7：电解质紊乱 8：2型糖尿病,病例2摘要,给予无创通气,有创通气的应用,连接方法：气管插管、气管切开,适应症,急性呼吸衰竭 1脊髓

11、灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。 2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。 3肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者 2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。 3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,适应症,重症肺炎出现严重呼吸困难,适应症,病人,机械通气治疗适应症的呼吸生理指标 （括号内为正常值范围）,1.通气力学 潮气量（ml/kg） 3或小于正常的1/3 （5-7） 呼吸频率（次/min） 35或大于正常的3倍或小于正常的1/3

12、（12-20） 分钟通气量（L/min） 3或20（12-20） 肺活量（ml/kg） 10-5（6575） 第1秒用力呼气量（ml/kg）10 最大吸气压力（cmH2O）-20- -25（-75- -100） 生理死腔量/潮气量 0.6 2.气体交换指标 PaO2(吸氧浓度大于0.5) 60 mmHg (10.7kpa) P(A-a)O2 (FIO2 21% ) 50 mmHg PaCO2 50mmHg (COPD病人除外 ) , 且有继续升高的趋势或出现精神症状(35-45) PaO2/FiO2 200 (300) 3.循环指标 心输出量(L/min) 2 心脏指数(L/min.m2) 1

13、.2,禁忌症,自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 出血性休克未补充血容量前。 大咯血或严重活动性肺结核。 多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。,机械通气相对禁忌症,右侧气胸,机械通气相对禁忌症,充血性心力衰竭,呼吸机切换方式,定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。 包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。,呼吸机切换方式,定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相

14、包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。,容量控制通气与压力控制通气的比较,容量通气 释放容量恒定 吸气压力变化 吸气峰流速恒定 吸气时间取决于设置峰流速和潮气量,压力通气 释放容量变化 吸气压力恒定 吸气流速变化 吸气时间预设,容量控制通气与压力控制通气的比较,容控下的呼吸机界面,压控下的呼吸机界面,压力支持下自主呼吸的呼吸机界面,压力 峰压、平台压、平均压、呼气末正压 容量 潮气量、分钟通气量 时间 呼吸频率、吸气时间 流速 峰流速,机械通气涉及的物理量,机

15、械通气物理量间的关系,机械通气本身的四个物理量相互影响压力时间、流速时间、容量时间压力容量、流速容量、压力流速 来自病人的两个呼吸生理的指标参与物理量的变化气道阻力、肺顺应性,模 式 呼吸模式的含义 呼吸方式：每一次呼吸中气流的特点 呼吸模式：每一段呼吸中气流的特点,模式是一段时间内相同 和（或）不同方式的集合,时相分解(呼吸方式),机械通气的四个相（状态）,机械通气的基本呼吸方式,机械通气方式的比较,CV,AV,PS,SV,机械通气常用的模式,一 控制通气 (Control ventilation） 通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。 辅助

16、通气(AV) 患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。,机械通气常用的模式,三 压力支持通气（Pressure support ventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,C/AMV（Controlled / Assisted Mechanical Ventilation),通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能

17、触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。 C/AMV=CV+AV,特点,潮气量恒定 MV保证 气道压力不恒定 气体分布存在的问题 人机对抗,应用指征,患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 为减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi,参数设置,通气频率 触发敏感度 V T 吸

18、气流速/流速波形 吸气时间/I:E,PC/AMV（Pressure Controlled / Assisted Mechanical Ventilation),通气机以预先设定的频率释放出预先设定的压 力。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的压力。 PC/AMV=(P)CV+(P)AV,PC/AMV,Time (sec),Time(or S) Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation,PC/AMV的特点,吸气压力恒定气道峰压降低 潮气量不恒定 吸气压力, Crs,

19、st, Raw 吸气流量符合生理特征，有利于气体分布 减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气 可以代偿一定程度的漏气,应用指征,患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 为减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。,参数设置,通气频率 触发敏感度 压力水平 吸气时间/I:E,SIMV SIMV=CV+AV+SV,是自主呼吸与CV、AV 相结合的呼吸模式,在触发窗内, 患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气,在两次指

20、令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸, 指令呼吸是以预设容量(容量控制SIMV) 或预设压力(压力控制SIMV ) 的形式送气。,Time window 自主呼吸与控制呼吸之间的联系,SIMV的特点,通过设定IMV 的频率和VT确保最低分钟通气量 SIMV 能与患者的自主呼吸同步, 减少患者与呼吸机的对抗, 减低正压通气的血流动力学影响 通过调整预设IMV 的频率改变呼吸支持的水平, 即从完全支持到部分支持, 减轻呼吸肌萎缩 但不适当的参数设置(如流速及VT设定不当) 可增加呼吸功, 导致呼吸肌疲劳或过度通气,应用指征 :,有自主呼吸者，逐渐下调IMV频率，向撤机过渡 间歇强制呼吸时自主呼吸得到

21、休息 自主呼吸时 自主呼吸得到锻炼,SIMV + PSV,TIME,“Trigger Window”,set TIMV,P,flow,v,应用指征 :,有自主呼吸者，逐渐下调IMV频率，向撤机过渡 间歇强制呼吸时自主呼吸得不到休息 自主呼吸时 自主呼吸得到过度锻炼,PSV压力支持通气PSV=PS,属部分通气支持模式, 是由患者触发压力目标、流量切换的一种机械通气模式, 即患者触发通气、呼吸频率、VT及吸/呼比, 当气道压力达预设的压力支持(PS)水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时, 由吸气切换到呼气,PSV,Time (sec),流速 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,病人触发，流速

22、切换，压力限制,流速切换,PSV,pressure,flow,Inspiratory Pressure, Pinsp,PEEP,吸气触发,呼气触发,PSV的特点,患者触发 吸气流量依赖于预设的吸气压力 吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止 潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,应用指征,中枢驱动相对稳定 自主吸气力量较强，想发挥其自主呼吸 撤机,参数设置,触发敏感度 压力水平 吸气抬升 呼气触发,机械通气的模式,机械通气的模式,机械通气的模式,机械通气的模式,PEEP,呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP) PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以

23、上。 与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。,PEEP的作用及应用指征,提高平均气道压力，改善氧合：PEEP通过保持肺泡扩张、保持复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加，改善通气/血流（氧合） 抵消内源性PEEP，减低内源性PEEP引起的吸气触发功:等压点学说 （通气）,PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流，改善VQ。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。,机械通气各种参数的设定,1.通气压力设定:成人一般15-20

24、cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。 2.通气容量设定：成人5-12ml/Kg (体重) 通气量按9-10L/min 通气量设定。 3.呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率（R）：一般为12-20次/min /分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 4.流速调节：40-60L/min,机械通气各种参数的设定,触发灵敏度调节：压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min 吸入氧浓度（FiO2） 调节FiO2：60%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2 PEEP 的设

25、定 ：5-10 cmH2O PEEP通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O 根据PEEPi调节外源性PEEP（PEEPi 的80%）,机械通气各种参数的设定,报警设定 一般将呼吸机工作参数20做为报警（alarm)的上、下限值。切不可将报警音关闭或将报警限值定得偏离工作参数太远，以免发生意外。,机械通气撤离的指征,. 病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环 平稳，肌力良好。 . 呼吸功能明显改善：自主呼吸增强。 咳嗽有力，能自主排痰。 吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难，无 缺氧和CO2潴留表现，血压、 心率稳定。 降低机械通气量，病人能自主代偿。 . 血气

26、分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g /dl 以 上。 . 酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。 . 肾功能基本恢复正常。 . 向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配 合。,机械通气撤离的指征,1 呼吸机制方面 （1）自主呼吸时VT45ml/kg。 （2）R20cmH2O,机械通气撤离的指征,气体交换方面 （1）P 7.357.45 （2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa) （3）PaO2 60100mmHg(813.3kPa) （4）FiO20.5 （5）PEEP0.5,停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械,（1）30/min或较原基数增加10/min（2） VE增加

27、5L/min（3） VT110/min或较原基数增加20/min（9） 心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落 管道漏气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量不足原因

28、 呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足 采用模拟肺检

29、查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率 上限20-25次/min 下限根据模式不同选择 呼吸时间 I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电 气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变 吸入气温度,并发症及处理,1与气管插管、气管切开有关的并发症 2低血压 3气压伤 4呼吸道感染 5氧中毒、呼吸机肺 6上消化道出血 7营养及代谢异常 8深部静脉血栓形成,病例1,女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院，患者于4天前感冒后起病，T39