慢性淋巴细胞性甲状腺炎中国甲状腺疾病诊治指南

1、1,中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会,2,慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis),内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,Dr. Hakaru Hashimoto,概 述,日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimotos disease (HT) 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (

2、CLT) 自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis,桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis,萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis,产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis,概述-自身免疫性甲状腺炎分类,概述-自身免疫性甲状腺炎分类,Pearce EN, Farwell AP, Br

3、averman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治 疗,流行病学,国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病例计算) 发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率 F : M = 89 : 1 由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 高发年龄在3050岁 年龄越大，患病率越高,流行病学,HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性 : 男性 9-10 : 1 好发于3050岁，产后、儿童 流行率：0.4-1

4、.5%(中国) 发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,病因和发病机制,遗传因素：HLA 环境因素：高碘、压力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、 TgAb、TSB

5、Ab；Fas, FasL, Bcl-2, CD86 与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血等)并存 其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关,Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.,内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治 疗 预后,病理,肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与

6、周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞,The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), a

7、nd minimal colloid material (C).,Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655.,G : 生发中心 P : 浆细胞 H : H-c 化生 C : 胶质物 Hrthle-cell : 许特尔细胞, 大嗜酸细胞,内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,临床表现,发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现： 甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、

8、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,GRETINISM : 呆小症; MYEXEDEMA : 粘液性水肿,Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth

9、of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.,内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,实验室检查和辅助检查,甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆

10、细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润,甲状腺超声,Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles are small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant featu

11、re is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.,FNAB 348:2646-2655.,化脓性,内容,概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,治疗-治疗措施,治疗原则 内科治疗 手术治疗 中医中药 局部治疗,治疗-治疗原则,目前尚无法根治 纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用

12、L -T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫,治疗-内科治疗,病因治疗 属于自身免疫性疾病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 可局部使用,治疗-内科治疗,合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）,治疗-内科治疗,合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者

13、生长发育期的儿童 应接受治疗,JAMA2004 Jan 14;291(2):228-38,治疗-内科治疗,合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗,治疗-手术治疗,一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗,治疗-中医中药,中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值,治疗-局部治疗,原理：应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应 方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续 510 次为一疗程，可23个疗程 优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用,治疗,甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者) 饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT 不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无大差别，预后影响不大 仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4 L-T4有报告可降低抗体水平,预后,HT : a over life disease ? HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关 年轻患者 家族史阳性 低碘饮食 高摄碘率 甲状腺肿大明显 TSH升高明显