糖尿病患者随访管理.ppt

1、糖尿病患者跟踪管理、跟踪管理目的跟踪管理原则跟踪管理方式常规管理和强化管理、跟踪管理目的、评价疗效、调整治疗方案、规范治疗、提高患者规范治疗的依从性、使血糖稳定在目标水平，使血糖、血压、血脂等相关指标维持在目标范围内，糖尿病并发症血糖、 预防或延缓血压以及糖尿病并发症/伴发病的变化充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况下糖尿病患者能够得到有效的治疗和连续性的护理，同时减轻医生的负担，跟踪管理原则，使之个性化：根据患者的病情，确定分类管理水平同时考虑患者的个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化跟踪修订方案的综合性：干预与管理为非药物治疗、药物治疗、相关指标与并发症监测、健康教育，

2、及时包括患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合措施指导性：定期评估患者病情及相关因素，及时发现问题，采取适当干预措施连续性：由社区卫生服务机构与综合医院共同管理。 根据患者病情，按复诊条件和复诊路径进行复诊，患者在综合医院和社区卫生服务机构之间采取一体化的连续动态管理、随访管理方式、访问服务门诊电话、常规管理和强化管理的定义和对象、常规管理和强化管理的随访内容和频率， 糖尿病患者常规管理和强化管理的随访内容和频率糖尿病患者的常规管理和强化管理跟踪内容和频率，糖尿病患者的常规管理和强化管理跟踪内容和频率，糖尿病患者的常规管理和强化管理跟踪内容和频率，糖尿病管理年检指标，血糖(空腹、饭后) 糖化

3、血红蛋白、血脂、尿微量白蛋白、眼底检查糖尿病足的检查、蛋白尿、蛋白尿代表肾功能不全的血清肌酐水平尿中白蛋白排泄增加，无大量蛋白尿的阶段称为“微量白蛋白尿”，代表表肾病早期的亚临床期，其出现不仅增加了临床肾病发生的危险性， 同样提示发生大血管病变的危险性增高，在这个阶段严格控制血糖和血压可以防止或推迟糖尿病肾病的发生。 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿(microalbunminuria，MAU )是指尿中白蛋白含量超过健康者的参考范围，健康者MAU以300mg/24h被称为大量白蛋白尿。 MAU排放量的增加是疾病的早期改变，对疾病的早期诊断、早期治疗具有重要的参考价值和临床意义。 大量临床研究表明，

4、MAU是预测糖尿病、高血压、心血管病血管损伤的敏感指标。 目前国际上十分重视MAU的测定，认为该指标对早期治疗原发病、分析病程进展以及评价相关危险因素具有重要意义。 糖化血红蛋白、HbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部分与葡萄糖缓慢地经过不可逆的非酶反应而结合的产物。 在成熟的血红蛋白被糖基化后形成的HbA1c的数量与血中的葡萄糖的平均浓度直接相关。 健康者中约3%5%的成熟血红蛋白被糖基化，糖尿病患者中根据高血糖病情的程度，糖化血红蛋白的比例可能达到健康者的2倍或3倍。糖化血红蛋白、HbA1c聚集在红血球内，在该细胞的生存期间每隔23个月进行糖化血红蛋白的检测得到的数值，作为完全反映近几个月的

5、血糖控制状况的客观指标HbA1c，不是反映瞬时血糖水平的数值，而是反映近年来葡萄糖水平的平均值作为糖化血红蛋白的HbA1c检测也可预测糖尿病患者的并发症危险性，糖尿病视网膜病变与糖尿病性白内障及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症患者中HbA1c的含量明显高于无糖尿病慢性并发症的患者，社区糖尿病病例管理跟踪流程图、社区糖尿病病例管理跟踪流程图目的随访患者，提高患者治疗依从性，及时发现患者异常，实现2型糖尿病管理过程，测血糖、血压，血糖16.7mmol/L，疑似酮酸中毒血糖2.8mmol/L，疑似低血糖，应急处理后即刻如果收缩期血压为180mmHg，舒张期血压为110mmHg，则怀疑为高血压危象，应在紧

6、急处理后立即复诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。 首次发现患者收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHg，患者应到上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。 评价、检查居民是否有危险情况的患者是否有意识变化？如出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况，应在紧急处理后立即复诊。 病人的呼气有酮气味(腐烂的苹果气味)吗？ 患者会出心慌、汗吗？ 有深呼吸、皮肤潮红和发热吗？ 有持续性心动过速(心率超过100次/分钟)吗？ 你发烧了吗？ 体温超过39C了吗？ 有其他突发异常吗？ 怀孕还是哺乳？ 应急处理后立即复诊，2.8mmol/L血糖16.7mmol/L且收缩压180mmHg且扩张压

7、110mmHg，则进入下一步，进行评价，记录患者基本信息，最近，记录吸烟、饮酒、运动、睡眠、心理状态跟踪时上次跟踪的到目前为止的实验室检查结果， 随访1年时进行较全面的体格检查，记录年检表，如有视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白(辅助检查)需要，按专科医生建议进行超声/x线检查及踝肱指数测定。 患者体重、腰围、心率、分类、血糖控制满意(空腹血糖7.0mmol/L )，其他异常患者病情平稳，血糖控制满意，未出现药物不良反应，原并发症控制平稳，未出现新并发症。 血糖控制不满意(空腹血糖7.0mmol/L )，其他异常患者未出现药物不良反应，原并发症控制平稳，未出现新并发症，无创伤、急性感染等

8、，血糖控制不满意。 不管患者的血糖控制情况如何，根据患者的用药情况，可能出现出现与目前使用的降血糖药物相关的副作用的新并发症，也可能出现出现并发症的异常患者的血糖控制情况，可能导致患者的原并发症恶化或出现新的并发症。 处理，过去所确诊的2型糖尿病此次血糖控制满意，无其他异常继续原案治疗，1月此次血糖控制不满意，无其他异常，患者按医生要求随访2周出现无法忍受的药物副作用调整药物，随访2周出门后如果上级医生的治疗意见难以说明病例管理血糖控制不良的原因，建议患者转诊到上级医院，2周以内的随访，告知和教育，通知参加病例管理的费用少，危险性小。生活方式的调整可以降低血糖，其他降低并发症的危险因素可以降低

9、降糖剂量，有助于纠正后续随访时间。 主管医生指出，“我”的其他疾病会导致血糖控制失败，不会随意停止服用降血糖药和胰岛素。 保持饮食、运动和用药平衡避免过度饮酒，病情不稳定时1天至少测定4次血糖，或1天至少测定2次尿酮如呕吐、拉肚子或倦怠感，应及时到医院就诊。 糖尿病教育：严格控制糖尿病及血糖的意义糖尿病的症状：三多一少、多饮、多食、多尿、体重减轻治疗中个性化治疗目标适当的生活方式、饮食计划、规律训练的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药、胰岛素(包括使用方法和用量的调整方法)或其他药物之间的相互作用。 如何应对疾病、低血糖、压力及外科手术等紧急情况。 患糖尿病的妇女在妊娠期要特别注意、注意，同时患