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文档简介
1、安徽省中西医结合医院安徽省中医药大学第一附属医院(成中医院)西区医护人员发热情况的每日摘要登记西餐日期当天发烧总数特定员工分布(发热次数/天数)注释医生护理医术行政其他安徽省中西医结合医院安徽省中医药大学第一附属医院(成中医院)西区发热医护人员病例流行病学问卷调查表编号：第一部分：初步信息调查1.名称：性别：男女(是否孕妇：是否)民族：4.身份证编号：现地址：省(市)县(市)乡(镇/街)村子(小区)门牌号码6.联系电话：部门：(医生护士医疗技术行政其他：)8.发病前14天：(1)是湖北省还是海外居民：是否(2)湖北省或海外旅行社：是否(3)肾小管肺炎确诊病例接触史：是否(4)是否有凝聚力：是否
2、9.科举病历(多选):无高血压糖尿病心血管病肺病慢性肾病慢性肝病免疫缺陷病其他10.症状和体征：发烧(最高温度c)干咳痰无助鼻塞鼻涕发冷促进气体呼吸困难喉咙痛头痛肌肉痛关节疼痛胸闷呕吐腹泻其他11.检查结果：(1)是否有胸部放射异常：是否是：说明例外结果(2)血液例行程序是否异常：是否如果是“是”:(WBC 109/l；l 109/l；l %；N%)(3)其他检查例外结果：12.是否收集核酸检测样本：是(检查结果：阳性阴性有待审查)否13.是否考虑肾小管肺炎疑似病例：是(编写附件档案)否调查单位：调查者签名：调查时间：年月日附件档案：第二部分：感染源相关信息调查1.发病前14天内是否有湖北省或
3、海外居住公司：是否(如果是“是”，请详细填写居住地址：)2.发病前14天内有湖北省或海外旅行社吗？是否(如果是，请填写以下表格。）到达湖北省或海外时间旅行期间详细的地址同行人数同行者姓名和联系信息交通工具湖北省或海外时间注释年月日年月日3.发病前14天，肾小管肺炎确诊病例接触史：是否如果是“是”，请填写确诊病例信息：姓名：联系方式：4.发病前14天是否有聚集性发病：是否(如果是，请填写以下表格。）聚集的人的名字性别联系方式症状发病时间有接触吗注释是否是否5.发病14天前发烧呼吸机症状患者是否接触：是否(如果是，请填写以下表格。）名字性别关系联系方式最早的接触时间最后一次接触时间接触频率接触地点
4、接触方式采取保护活动情况注释经常一般偶尔家工作娱乐场所其他：同一顿饭一起生活同一幢房子同一张床在同一个房间工作的学习医疗、护理同一间病房娱乐活动其他：是否6.发病前14天内去过农产品市场吗？是否如果是“是”:市场从业人员供应/接收人消费者其他职员：对于“消费者或其他职员”，请填写以下表格。日期市场名称接触商品种类动物名称接触方式注释年月日水产品家禽家畜野生生物其他：购买经由其他：年月日水产品家禽家畜野生生物其他：购买经由其他：年月日水产品家禽家畜野生生物其他：购买经由其他：7.生活环境和曝光(1)是否在家里养宠物/动物：是(动物名称)否(2)邻居有没有养宠物/动物：是(动物名称)否(3)发病前14
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