超低出生体重儿的早期临床管理.ppt

1、超低出生体重儿的早期 临床管理,中国医科大学盛京医院 韩玉昆,定 义,超低出生体重儿（ELBWI） 胎龄28周 出生体重1000g 极低出生体重儿（VLBWI） 胎龄32周 出生体重1500g 早产儿 胎龄不满37周，体重2500g,根据体重的ELBW 婴儿分类,1000751g 大ELBW婴儿 存活率80%,后遗症率50%左右 750500g 小ELBW婴儿 存活率 50%,后遗症率60%以上 20周的胎儿均计入围产儿死亡),重 要 意 义,1，ELBWI逐渐增多，日益珍贵 2，代表一个医院产科，新生儿科水平 3，评价NICU医疗水平的重要指标,是国外NICU 工作重点和研究热点。 4，存活

2、7080%依赖护理工作，护理工作质量决定ELBWI存活率。,管理ELBWI的新理念,1，提出“绿色婴儿”(Green Baby)，让婴儿自己生长发育。 2，主张“轻柔护理”(Gentle Care)，尽量减少干预。 3，一切护理操作轻柔，以减少对婴儿损伤作为第一考虑。,产前保健 产时保护,提高ELBW婴儿存活率首先要做好产前保健 和产时保护。 产前避免宫内缺氧,宫内感染, 产时避免头颅受挤压,避免羊水吸入.,出生时（产房内）的管理,1，产房内室温2628 2，预热准备好转运暖箱和开放式抢救台。 3，按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气管内导管和肺表面活性物质（PS）备用。 4，复苏用

3、氧应可调氧浓度，轻易不用纯氧，婴儿情况好时可用空气加压通气。 新理念:纯氧可使ELBWI脑血流减少.,5，用柔软导管吸尽口、咽、鼻分泌物。 6，复苏器上应有压力指针，压力轻易不要超过20 cmH2 O. 7，娩出后立即擦干皮肤，复盖温暖手巾，置于抢救 台上，保持皮肤温度在35.5以上。 新法:不擦,立即包裹,放入预热暖箱,绝对防止体温 过高. 8，禁用高渗药物如5%碳酸氢钠或高渗葡萄糖液。,9，ELBWI出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内 缺氧，两者相关性较差。 10，若出生时无呼吸或有呼吸困难，需气管插管加压 人工通气者，在吸净呼吸道分泌物后，气管内滴 入PS(生后15内)。 11，选

4、派熟练的儿科医生和护士参加抢救，注意操作 应轻柔，迅速，正确，不能延误时机。 12, 生后第1天护理最重要,生后1周内均应有专人日 夜护理,13，复苏结束，病情稳定后，放入转运暖箱，送NICU，继续监护治疗。 14，离开产房时，如仍有轻度呼吸困难，可采用面罩吸氧或鼻塞CPAP，或用面罩做短暂正压通气，轻易不用气管插管。,体 温 管 理,1，ELBWI体温护理目的是维持体温36.50.5，并尽量减少经皮肤不显性失水。 2，ELBWI暖箱中性温度如下： 生后10天内35，1020天34，35周33，5周以上32。 3，最好选择双壁伺服式暖箱，可减少辐射散热，并可经设定的腹壁温度（36.5），自动调

5、节箱温，注意箱温室温差不应超过7 。,4，如从产房出来，体温已降至35 以下，应尽快使体温升至36 左右，此时箱温可调至3738 . 5，暖箱内的相对湿度对ELBWI十分重要，生后1周内应为8090%，1周后维持在70%左右，以减少经皮肤的水分丢失，维持生理性体重下降15%。 1周内每日体重下降2.5%. 6，至少每4小时记录箱温，体温和湿度一次，并设定箱温和体温过高/过低报警。 7，开启暖箱次数越少越好，时间越短越好。,8，开放式暖箱（抢救台）用于危重、病情不稳定、要经常干预的患儿，待情况稳定后即转入普通暖箱，不宜长期使用。 9，婴儿应放在正中位置，在抢救台上经皮水分丢增加50%，需用透明薄

6、膜复盖以减少水分丢失。 10, 无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应复盖温暖、柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体温下降。,进入NICU的即刻管理,1，准备好隔离单间，保持室内温度2528 ，相对湿度6070%，有条件放在层流室最好。检查空调有无故障。 2，组织好专职护理小组，由34名有经验护士组成，日夜轮流护理，不可随意更换护理人员，尤其生后1周内和病情危重，随时有变化的患儿。,3，事先清洁、消毒暖箱，并预热，随时可以应用。 4，重新消毒用于婴儿的各种一次性被品，准备好各种抢救器械和物品，检查室内中心供氧，压缩空气，负压吸引等设备有无故障。 5，室内应有较一般病室更强的亮度，并备有 为婴儿做

7、处置时需要的侧照灯。,6，婴儿入室后，立即放入已预热好温度湿度的暖箱内，暖箱上复盖有色布，以减少光线对婴儿的刺激 。 7，如婴儿情况稳定，呼吸规律，无发绀及呼吸困难，暖箱舱内输入30%氧即可，同时检测氧饱和度（SPO2 ）。 8，如婴儿有呼吸困难，节律不齐和发绀，可用鼻塞CPAP，氧浓度3040%，压力4cmH2 O，并用SPO2监测。 9，如用鼻塞CPAP无效，报告医生准备气管插管和滴入PS并准备呼吸机备用。,10，生后4小时内尽量保持婴儿安静，维持一切生命体征在正常范围，除非病情危重需要抢救，减少一切不必要的处置和采血，做处置时要求动作轻柔，避免损伤和缺氧。 11，生后34小时，如婴儿情况

8、稳定，可经鼻饲胃管喂养，先喂12次5%糖水，以后每隔1小时喂1ml人奶。 12，记录第1次排尿和排胎便的时间及量。,早期肠道喂养的管理,1，ELBWI肠道喂养的原则是：提倡早期微量喂养（20ml/kgd)，尽量用母乳喂养，不用或少用稀释牛奶配方。 2，在开始喂养前，要确认婴儿已排过胎便，如胎便排出少或有排便困难，需用液体石蜡或甘油2ml注入肛内，一日2次，连用34天或至胎便排尽为止。,3，如婴儿情况稳定，生后34小时便可开始喂养。最初2次喂5%糖水，以后喂人乳，间隔12小时，每次1ml，每日总量不超过20ml/kg。 4，如耐受良好，每天增加喂养量20ml/kg，或每天每次增加奶量1ml。 5

9、，如出现腹胀，腹围增加2.0cm，或一次胃潴留超过3ml/kg，或发生呕吐，可暂时禁食812小时。如出现血便，NEC，则停止喂养，改为全静脉营养一段时间。,6，增加奶量和促进耐受的策略是： 采用母乳而非配方乳。 降低奶量增加速度，每天20ml/kg。 改间断喂养为部分或全部持续喂养。 减少乳汁中脂肪含量。,7，ELBWI早期喂养方案如下：,每次奶量,间隔时间,初生,12ml/kg,12h,1272h,每天每次增加1ml 直至每次5ml,2h,72h后,515ml,2h,8，早期肠道微量喂养的优点： 促进喂养耐受程度，保证体重增加。 促进胃肠激素分泌和胃肠动力。 减少发生胆汁淤积，减少对光疗的需

10、要。 减少并发NEC的机会。 减少早期周身感染机会。,9，静脉营养原则 生后12周内，在早期微量喂养同时，经静脉营养以补充热量不足，生后3天内便可使用中心静脉插管。 采用低热卡，以60 kcal/kgd为宜，氨基酸3g/kgd。 选用小儿专用的氨基酸溶液。 葡萄糖、脂肪、氨基酸可混合在一起24小时内均匀滴入。 积极预防和治疗感染。,静脉通道的管理,1，ELBWI生后情况稳定，在12天内便可开通中心静脉通道，通常在肘部静脉插入。 2，无论做中心静脉穿刺或周围静脉穿刺，操作时动作轻柔尽量减少婴儿啼哭和损伤。 3，在婴儿头部做静脉穿刺时，避免剧烈、反复转动头部，以免影响颅内压和血流。,4，为ELBW

11、I作静脉滴注时必须用输液泵，精确计算每小时输入量。 5，开通周围静脉通道时，最好用套管针保留，以减少穿刺次数，保护静脉。 6，用周围静脉输液时，葡萄糖浓度最高不应超过12.5%，输入高渗药物或有刺激性药物时，密切注意防止渗漏，产生局部组织损伤。,7，开通静脉通道是侵入性操作，易引起感染，必须严格执行消毒隔离制度。 8，通常用5%葡萄糖静脉补液，补液量第1天6080ml/kg，第2天80100ml/kg，以后每天增加1020ml/kg，一日总量最多不超过150ml/kg。 9，婴儿放置在抢救台上或光疗时，经皮丢失水份增多，需另外补充。,10，每日记录摄入量、尿量、体重，以判断液体平衡是否合理，测

12、体重磅秤精确度5g。 11，记录每次抽血量，当抽血量累计10ml，应向医生报告，必要时输血以补充丢失量。 12，记录每小时输液速度、累计输入量、剩余液体量，防止输液过快发生意外。,水电解质管理原则,最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿 生后1周内维持水电解质负平衡，限制水和盐类摄入量,Na2mmol/kg.d 1个月内避免水分过度摄入，150ml/kg.d 及早关闭开放的有症状的动脉导管 如营养状态良好，不要反复输胶性液体，必要时可输全血提高胶性渗透压 水、电解质需要量根据： 每日丢失量（显性和不显性失水） 病情和代谢情况 细胞外容积过多或过少 动态的体重变化,氧 疗 的 管 理,1，ELBW

13、I对低氧和高氧均很敏感，氧疗目的是纠正低氧血症同时又要防止高氧血症，以免发生视网膜病。 2，氧疗时必须有脉搏氧饱和度监护，维持经皮氧饱和度（SpO2 ），在90%95%之间，报警值下限设在85%，上限设在95%。 3，通常传感器放置在足部，紧密贴近皮肤，要求局部循环良好，温度正常，没有浮肿。 4，SpO2监护时，每12小时记录1次。,5，婴儿生后情况稳定，无呼吸并发症，SpO2在95%左右，不需给氧，如呼吸稍快，SpO2 90%左右，可面罩（氧流量12L/min）或头罩（氧流量24L/min）给氧。 6，面罩不可紧压口鼻部，头罩要有足够空间，以免吸入氧浓度过高或CO2潴留，鼻导管吸氧增加气道阻

14、力，并使局部粘膜干燥，不宜在ELBWI使用。 7，吸入氧气最好经过加热湿化处理。,鼻塞CPAP的管理,1，合并、级RDS、羊水吸入、湿肺、肺炎、呼吸暂停等，可先用鼻塞CPAP治疗，ELBWI尽量不插管用呼吸机治疗。 2，选用质地柔软，容易固定的鼻塞，市场提供的无创呼吸机，功能较完善，可调吸入氧浓度、温度和湿度。 3，放置鼻塞前先清除鼻腔分泌物，用适当的力量和方式，固定鼻塞，既不漏气，又不损伤鼻部软组织。,4，每4小时放松鼻塞1次，以免压迫过久，引起鼻软组织坏死。 5，如发现腹部膨隆，经口放置胃管排气。 6，CPAP初调流量为46L/min，压力56cmH2 O，以尽可能低的氧浓度维持SpO2

15、9095%。 7，CPAP治疗过程中，用SpO2监护，鼻塞CPAP使用时间不宜过长，以免影响护理和喂养。,机械通气的管理,1，机械通气是ELBWI发生颅内出血最重要原因之一，必须慎重对待，不要轻易应用。 2，为ELBWI做机械通气治疗，应选用有肺功能监护、有同步装置、能做各种类型通气模式，最小潮气量10ml,并有容量保证功能的新型呼吸机，管道中温湿度适当提高。 3，、期RDS，用PS气管内滴入，并配合鼻塞CPAP治疗便可治愈，不必用机械通气。,4，机械通气过程中，ELBWI肺功能变化很快，除每小时记录呼吸机参数和监护数据外，应密切注意观察肤色、胸廓运动和肺功能监测结果. 5，除非怀疑痰多引起部

16、分阻塞，通常不要频换气管内插管,加强口鼻清洁护理. 6，ELBWI可在暖箱内进行机械通气治疗，以免在抢救台上经皮丢失水分过多.严格控制入水量.,7，经常观察患儿反应能力，囟门张力，瞳孔大小，以判断是否并发颅内出血。 8，如发现肌张力增高或抽搐，应立即报告医生及时给予处理。 9，注意留尿，如尿量偏少（2ml/kgh）可报告医生给 速尿利尿。 10，严密观察经皮氧饱和度不超过95%，尤其在吸入氧浓度较高时（60%）。,11，机械通气的指征: 级RDS，反复呼吸暂停。 鼻塞CPAP时，压力6cmH2 O，FiO2 0.4， SpO2 88% 12， RDS呼吸机初调值： PIP 1214cmH2 O

17、，潮气量 58ml/kg，PEEP 45cmH2O，RR 5060次/分，吸气时间0.5， F iO2 0.30.4，流量 46L/min。,RDS的机械通气策略(ELBWI),目的：在尽量避免肺损伤和避免对循环发生障碍前提下，纠正血气不正常使： PaO250mmHg, PaCO260mmHg,RDS的机械通气策略,1，由于RDS时间常数短，不需要较长吸气时间，TI初调值为0.5秒左右。 2，氧合作用主要依靠MAP,为要避免高压力和高容量损伤,应适当提高PEEP。 3，采用允许性高碳酸血症策略。 4，呼吸频率初调值60次/分，短TI(0.5秒)，有利于减少肺损伤和气胸 5，为要避免气体潴留，呼

18、气时间需适当延长 6，为要与快速自主呼吸同步，RR可达70-80次/分，应注意TE不宜过短 7，应用镇静麻醉药抑制呼吸后，需适当提高PEEP，以维持肺容量,早期黄疸的管理,1，ELBWI生后第2天开始每天作经皮胆红素测定。 2，生后1224小时做预防性间歇光疗，同时纠正低蛋白血症，低血糖症和酸中毒，促使胎便及早排尽。 3，做光疗时增加水份摄入量20%，每日测体重判断经皮水分丢失量 。 4，ELBWI生后2周内血清胆红8mg/dl(136mol/L)， 即有可能发生神经损害。,5，按新生儿光疗常规进行护理。 6，实行早期微量喂养，促进胆汁分泌和胆管蠕动，增加胆汁排泄，可减轻黄疸程度。 7，静脉营养热量5060kcal/kgd，氨基酸 2.5g/kgd，以防止或