儿童社区获得性肺炎_2015.04.ppt

1、儿童社区获得性肺炎,儿科,病例,某患儿，女，4岁2月 主 诉：咳嗽10+天 现病史：入院前10+天，患儿因受凉后出现咳嗽，咳嗽为阵发性，非犬吠样，每次3-4声，夜间明显，咯黄白色粘液痰，病初发热2次，体温39.2，不伴畏寒、寒颤，无惊厥、皮疹，无喘息、气促、呼吸困难，病后在院外就诊，口服药物（具体不详）及肌注“头孢霉素”治疗，患儿未再发热，仍有咳嗽，故到我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入我科。 个人史、既往史、家庭及家族史无特殊。,病例,体格检查 神志清，体温36.6，脉搏 110次/分，呼吸25次/分，体重19公斤。急性病容，咽充血+，双侧扁桃体肿大，未见脓性分泌物，肺部呼吸音增强，对称，双

2、肺可闻及较多中细湿啰音，未闻及哮鸣音，余无特殊。,辅助检查,血常规五分类：白细胞14.63109/L，血红蛋白125g/L，血小板408109/L，淋巴细胞比率33.30%，中性粒细胞比率68.4%； C反应蛋白10.1mg/L 大小便常规正常； 肝肾功、电解质、心肌酶谱、肺炎支原体抗体：阴性 痰培养：嗜血杆菌培养阴性，普通培养未检出致病菌 胸片,胸片,诊断：支气管肺炎 诊断依据：起病急，有发热、咳嗽，查体：双肺呼吸音增强，可闻及中细湿罗音，胸片支持，病程10+天，考虑合并细菌感染。 鉴别诊断：急性支气管炎、支气管异物、咳嗽变异性哮喘,治疗,头孢噻肟钠0.8g ivgtt q12h抗感染； 酚

3、妥拉明5mg ivgtt q12h改善肺循环； 氨溴索化痰； 沙丁胺醇、布地奈德雾化抗炎解痉,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常 见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一。 儿童社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,病原学,CAP的病原学包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等。,病原学,病毒病原 呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病

4、原， 其次是副流感病毒 (I型、型、型)和流感病毒(A型、B型)； 其他包括： 腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等。 近 10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如Ev7l 等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。,病原学,细菌病原 常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（sP）、金 黄色葡萄球菌(SA)、A群链球菌等； 常 见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌 (MC)等。 其中肺炎链球菌（sP）是儿童期CAP最常 见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；sP和 病毒的混合感染常见，使病情加重。 近年陆

5、续有社区相关性 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年 幼儿，应引起重视。,病原学,非典型病原 肺炎支原体（MP）是儿童CAP重要病原之一，MP不 仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在13岁婴幼 儿亦不少见。 肺炎衣原体(CP) 多见于学龄期和青少年。 此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP 的独立病原或混合病原之一。,病原学,儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小 越易发生。 婴幼儿常见有病毒一细菌、病毒一病毒混合感染， 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 年幼儿CAP 50%由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。（见表

6、1）,表1 不同年龄组CAP病原情况,临床特征,1发热 2呼吸频率(respiratory rate，RR)增快（气促） 3胸壁吸气性凹陷 4呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。 5喘鸣 6湿性啰音等体征,临床特征,发热是CAP的重要症状。 腋温385 伴三 凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等 所致者)应视为病情严重。,临床 特征,呼吸频率(respiratory rate，RR)增快 RR增快提示 肺炎，尤其是5岁以下儿童。 呼吸增快的判定标准(平静时 观察1 min)：5岁30次min。在所 有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高 的敏感度(

7、74)与特异性(67)； 对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次min与低氧血症 的相关敏感度为63特异度为89。 同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。,临床特征,胸壁吸气性凹陷： 胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎， 还提示病情严重。 呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快 更大。,临床特征,喘鸣：病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，因 此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。 湿性啰音等体征：对于3岁以上儿童，肺部湿性啰音和 管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),临床征象对病原学的提示,1细菌性肺炎

8、特征： (1)腋温385；(2)呼吸增 快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿哕音，喘鸣 症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不 张征象；(6)可并存其他病原感染。 2病毒性肺炎特征：(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状 常见；(3)腋温一般385；(4)明显胸壁吸气性凹陷； (5)肺部多有过度充气体征；(6)胸片示肺部过度充气，可存 在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。,并发症,并发症 分肺部和肺外并发症 肺部并发症包括胸腔积液或脓 胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼 吸衰竭。 肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜 炎、骨髓炎、关节炎以

9、及脓毒症、溶血尿毒症综合征等。,严重度评估,2月龄5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎。完善血气分析 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者提示为重度肺炎。,放射学诊断评估,1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查 2. 对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查 3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规,放射学诊断评估,4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎 5. 胸片征象对CAP病原学提示性差 6.对临床

10、上已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查,实验室检查,1.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性CAP。 2. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度，必要时监测动脉氧分压（血气分析）。 3.住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养。,实验室检查,4. 拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查 5. 拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他呼吸道病毒。（本院：呼

11、吸道九联检）,实验室检查,6.临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的14是MP感染的确诊依据 7. 有胸腔积液者尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。,治 疗,原则 轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理。如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时住院治疗。,治 疗,对症支持治疗 1.海平面、呼吸空气条件下，SaO2092 或PaO260 mm Hg应予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、经皮氧饱和度 2.因呼吸困难或全身衰 弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃管喂

12、养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管；少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。,治 疗,3.不能进食者需予液体疗法， 补液种类为510葡萄糖溶液与生理盐水(比例为45：1)，总量按基础代谢正常量的80%计算，补液速度应24 h匀速，控制在5 ml(kgh)以下。 4.拍背、头低位等不必常规采用，定时更换体位是必要的。,治 疗,糖皮质激素治疗。 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,治 疗,糖皮质激素治疗。 下列情况可以短疗程(35 d)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者

13、；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。 用量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙1 2 mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松510 mg(kgd)或地塞米松0204 mg(kgd)。,治疗（抗生素）,1.单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。 2.有效而安全是选用抗生素的原则。轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。,治疗（抗生素）,3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物 轻度CAP： 对13月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。 对4月龄5岁患儿：首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(

14、7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。 对5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。,治疗（抗生素）,住院治疗CAP患儿，初始经验性选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖sP、HI、MC和sA，还要考虑MP和CP的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一： 阿莫西彬克拉维酸(5：1)或氨苄西林舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)； 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选； 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松头孢噻肟。,治疗（抗生素）,初始治疗48h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善3-5d。,治疗,抗病毒 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理仍很重要 特异性病因治疗： 临床上病毒感染常使用干扰素雾化。 流感病毒：奥斯他韦、扎那米韦 和帕那米韦是神经氨酸酶的抑制剂，对流感病毒A型、B型均有效。 腺病毒：利巴韦林(病毒唑)对RSV有体 外活性，但吸入利巴韦林治疗RS