流感诊疗方案2018年版解读.ppt

1、根据流感诊疗方案(2018年版)报道，东台市人民医院感染科储旭东2018-01-19，流感是全人类重要的公众健康问题2，发病率居各种传染性疾病的首位。 每年季节性流行。 -疾病负担高(发病、住院、死亡):全世界每年季节性流感死亡数达到300万例。 季节性流感在中国的南方和北方地区每年有515人感染，流感医院的就诊者超过了50万人，超过死亡人数达到了20万例。 人感染禽流感不断发生，有在人之间传播的风险。 流感大流行。 流行病学最明显的特征是突然暴发，迅速扩散，易传染。 引起了各种各样的流行。 引起每年的流行，流行有季节性。 发病率高，人们普遍敏感性高。 2017-2018年流感的流行状况，自2

2、017年入冬以来，中国南北方省的流感活动水平上升很快，现在正处于冬季流感流行的高峰水平。 全国流感监测结果显示，此次冬季流感活动的强度比往年要强。 流感样病例的就诊率高于过去3年的同期水平。 流感病毒检查阳性率达到了往年的最高水平。 流感确诊住院和死亡病例数也上升了。 大流行的报告数远远多于去年同期。 流感的活动水平仍在上升。 4、疫情趋势研究表明，目前我国南北方省流感活动总体水平仍维持在较高水平，有可能继续流行一段时间。 虽然很多地区仍处于流感流行高发季节，但各地区流行高峰和流行持续时间存在差异，部分地区流行水平上升趋势呈钝化迹象。 预计1月中下旬，流感活动水平将达到高峰，许多地区随着学校和

3、儿童设施放寒假季节性高峰下降，流感活动水平将逐渐下降。 现在流行的病毒以B(Yamagata )系为优势株，南北方省继续以B(Yamagata )系为下一阶段的流行毒株，甲型H1N1、A(H3N2)和B(Victoria )系也预计共同流行的病原学是甲、乙、丙、丁的b型流感病毒在人体内循环引起季节性流行，最近的数据显示海豹也能感染。 c型流感病毒能感染人和猪，但感染后的症状轻微。 丁型流感病毒主要影响牛，是否引起人的发病还不清楚。 6、目前感染的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型以及b型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。 世卫组织、北半球温带地区的流感活动继续上升，而

4、南半球温带地区的流感活动水平持续下降，处于非流行季节水平。 美国中部和加勒比国家的一些国家继续报告低水平的流感活动。 世界上，以A(H3N2)和b型流感为主。 FluNet数据显示，11月27日12月10日，在全球流感监测实验室检测出的流感阳性标本中，a型流感约占62.4%，b型流感约占37.6%。 在a型流感中，A(H3N2)约占69.9%。 在b型流感中，B(Yamagata )系约占85.2%。 感染源、流感患者和隐性感染者是流感的主要感染源。 从潜伏期末到急性期有传染性。 感染后35小时内可复制排出病毒。 发病的第24-48小时是病毒排放的高峰。 一般连续3-6天排毒婴幼儿，免疫功能受

5、损患者的排毒时间可超过1周。 感染的动物也成为感染源。 8、传播途径、流感主要通过喷嚏、咳嗽等飞沫传播，也可以通过口腔、鼻腔、眼睛等粘膜直接或间接接触传播。 接触被病毒污染的东西也会引起感染。 人类感染的禽流感主要通过直接接触被感染的动物和被污染的环境来获得。 近距离密切接触会产生有限的传播。 9、敏感性高的人、人普遍敏感性高。 隐性传染病的比例高；难以控制。 接种流感疫苗能有效地预防相应的亚型、毒株流感病毒感染。 10、临床表现，潜伏期1-7天，多为2-4天。 多种流行性感冒样症状突然高烧了。 咳嗽(经常干咳)。 咽头疼、鼻涕、鼻塞。我有头疼。 肌肉和关节疼。 身体不舒服。 部分以呕吐、腹痛

6、、拉肚子为特征，以儿童乙型流感较为常见。并发症、并发症、01245678日、持续时间、高风险组：症状持续时间长并发症发生原发病恶化、一般组、症状严重、自我治愈性、流感预后、重症病例妊娠期妇女。15、儿童流感重症、流感相关并发症风险高，儿童呼吸道保护屏障发育不全，流感病毒引起的喉炎、支气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠症状比成人更常见。 儿童因季节性流感住院并发肺炎、中耳炎的比例达到10-27%。 由于呼吸系统、心血管系统等原发病常见，感染后病情加重，病情进展迅速，发生肺炎率高于青壮年人。 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎引起的心电图异常、心力衰竭、急性心肌梗死，可能合并脑炎及血糖控

7、制不良。 流感和肺炎是65岁老年人的第5大疾病死亡原因。 流感对老年人群的影响是慢性呼吸道疾病发作20%-30% COPD急性发作和流感病毒诱发所致。 30%慢性支气管哮喘发作是由流感病毒诱发的。 诱发慢性心脏病发作的流感病毒诱发可引起充血性心力衰竭。 使糖尿病病情恶化的流感病毒使糖尿病病情恶化，使糖尿病患者住院风险增加6倍。 流感可以增强原发病慢性疾病患者、流感对孕妇的影响，中晚期妊娠妇女感染流感病毒后，除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS )，引起流产、早产、胎儿窘迫及胎儿死亡宫内。 诱发原基础性疾病恶化，病情严重者可导致死亡。 在发

8、病2天内未进行抗病毒治疗者的死亡率明显增加。 实验室检查：血常规白细胞总数一般不高或低，重症病例淋巴细胞订正数明显低。 血液生化的一部分病例出现低钾血症，少数病例丙氨酸氨基转移酶、海藻酸氨基转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸酐等上升。20、病原学及相关检查均采用呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、呼吸道吸出物、支气管肺泡灌洗液)进行检查。 病毒核酸检测。 快速抗原检查。 血清学检查。 病毒分离培养。 21、影像学检查、肺炎合并者影像学检查见肺内斑片状、玻璃磨影、多叶段渗出性病灶进展迅速者，可发展为两肺弥漫渗出性病变或实变，个别病例见胸腔积液。 儿童病例肺内片状影出现早，多发及散在分布多见，易出现过度

9、膨胀，影像学表现改变快，病情发展时病灶扩大融合，出现气胸、纵隔气肿等征象。22、诊断、诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检测。 临床诊断病例中出现了上述流感的临床表现，有流行病学证据和流感快速抗原检查阳性，排除了其他引起流感样症状的疾病。23、流感样病例、发热、体温38伴有咳嗽或吞咽头疼，缺乏其他实验室判断依据，流感暴发季节、流行病学史、流行季节一单位或地区出现大量上呼吸道感染患者，医院门、急诊上呼吸道感染患者明显增加，诊断，诊断病例有上述流感临床表现，有以下一个或多个流感病毒核检阳性(可以使用实时RT-PCR和RT-PCR方法)。 流感病毒分离培养阳性。 急性期和恢复期的2份血清的流感

10、病毒特异性IgG抗体水平以4倍或4倍上升。25、持续重症病例、高烧3 d，伴剧烈咳嗽、化痰、血痰、胸痛。 呼吸频率快，呼吸困难，口唇发绀。 意识变化：反应迟钝、困倦、躁动、痉挛等。 出现严重呕吐、拉肚子、脱水症状。 并发肺炎。原来的基础性疾病明显恶化了。26、美国CDC，儿童：1.呼吸急促或呼吸困难； 2 .皮肤紫绀3 .没有足够的水4 .无法苏醒或交互沟通5 .易怒，不愿被关在里面6 .流感样症状有所改善，但症状发热和咳嗽加重。 带皮疹的发热。 或成人：1.呼吸困难或呼吸短2 .胸痛或腹痛，或压迫感3 .突然头晕4 .意识混乱5 .严重或持续呕吐6 .流感样症状改善，但症状因发热和咳嗽加重。

11、 重症病例，呼吸衰竭急性坏死性脑病。 脓毒性休克。 多器官功能衰竭。 出现其他需要监护治疗的严重临床情况。 27、鉴别诊断28、普通感冒。 其他类型的上呼吸道感染。 其他下呼吸道感染。 流感与普通感冒的主要区别在于29、根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。 用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高风险组。 可以缓和流感的症状，缩短病程，降低并发症的发生率，降低死亡率。 避免盲目或不恰当地使用抗菌药物，探讨仅在继发细菌性感染时使用。 流感的治疗原则、对症治疗、高烧者可以进行物理降温，也可以应用退烧药。 咳嗽咳痰重症病例给予止咳祛痰药。 根据缺氧程度，可以使用鼻导管、开放面罩和储氧面罩进行氧

12、治疗。 减少不必要的静脉输液。 31、抗病毒治疗、重症高风险组和重症患者必须尽快(在发病48h内)抗病毒治疗而无需等待病毒检测结果。 发病在2天内应用抗病毒药=唯一的保护因子。 发病时间超过48h，在症状无改善或恶化趋势的情况下也应进行抗病毒治疗。 重症或重症病例的剂量加倍，疗程延长。 未重症高风险因子的患者，其发病时间小于48h，可以抗病毒治疗以缩短病程、减少并发症，32、早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞。 抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，减轻中毒症状，缩短病程，减少并发症发生。 减少病毒排放，降低传染性，有助于控制流行。 保护其他敏感人士、高风险患者和医疗从业

13、者。 早期经验的诊断和治疗的优点，抗流感病毒药，神经酸酶抑制剂奥司他韦纳米韦残奥米韦M2离子通道抑制剂金刚烷胺，病毒融合抑制剂阿比多尔英加韦林RNA聚合酶抑制剂法马拉魏中医药，神经酸酶抑制剂，NA的作用分解防止呼吸道粘液中的神经酸，病毒失活保证感染细胞释放病毒。 防止病毒的释放形成凝聚体。 显着减轻流感造成的危害，神经氨酸酶抑制剂有助于流感治疗，oseltamivirtreatmentforinfluenzainadults : ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials。 9 trials including 4328 patients.a 21 %

14、短周期性评估ofallsymptomsforoseltamivirversusplaceborecipients (时间性评估) . themediantimestoalleviationwere 97.5 hforoseltamivirand 122.7 hforplacebogroups.fewerlowerrespiratorytractcomplicationsrequeue ibue p=0.0001； 4.9 % oseltamivir vs8.7%放弃； feweradmittancestohospitalforanycause (RR0. 37，95 % ci0. 170.81

15、 )。 p=0.013； 0.6% oseltamivir，1.7 % placebo ).lancet 2015； 385: 172937、时尚对a型、b型流感有效。 疗程是五天。 重症病例剂量增加，延长疗程。 39、时尚、有效性：不减少死亡率。 可以缩短病程的不良反应：恶心、呕吐、支气管炎、失眠和眩晕其次是过敏反应、中毒性表皮坏死、Stevens-Johnson综合征、多形性红斑、红斑(皮疹)、皮炎和大疱疹肝功能异常。 分别出现胰腺炎、血管性浮肿、喉浮肿、支气管痉挛、颜面浮肿、嗜酸性粒细胞上升、白血球下降和血尿。患者行为异常、精神症状、谵妄、幻觉、抗视觉障碍：敏感性下降、沙那美韦，1999

16、年美国认可7岁以上人的a型和b型流感治疗和5岁以上人的预防性抗流感病毒治疗。 吸入喷雾剂可导致支气管痉挛，对有潜在肺病的患者不推荐，对乳糖过敏者也不适用。 用法：成年及7岁以上儿童，10mg，bid。 不良反应：引起拉肚子、恶心、呕吐、头疼、头晕、咳嗽等过敏反应，神经精神症状。 米比尔残奥，轻症患者1d； 重症患者1-5d，剂量可加倍。 42、M2离子通道抑制剂，主要药物：金刚烷胺、金刚烷乙胺。 临床应用：只对a型流感病毒有效的治疗给药量(最佳治疗给药量)与产生副作用的给药量相近。 临床耐药情况：由于M2蛋白的S31N突变体，季节性流感病毒(H1N1、H3N2)几乎100%和2009年新型流感

17、病毒已对金刚烷胺和金刚烷乙胺产生耐药性，耐药性在用药后迅速慎重使用金刚烷胺类制剂，中国食药监察局于2012年5月修订了含盐酸金刚烷胺的OTC说明书。 对于只用于儿童的氨金黄敏颗粒、儿童氨酚胺颗粒、儿童复方氨酚胺片，删除“1岁以下儿童应在指导下使用”，“新生儿和1岁以下儿童的安全性和有效性数据不足，新生儿和1岁以下儿童对于无论是小孩还是大人都可以使用的氨基酚胺纳明胶囊，将“5岁以下的小孩应该在医生的指导下使用”修改为“5岁以下的小孩不推荐”。重症病例治疗原则：积极治疗原发病，预防并发症，提供有效器官功能支持。 发生低氧血症或呼吸衰竭时，应立即给予相应的治疗措施。 包括氧气治疗或机械通气等。 休克合并时给予相应的抗休克治疗。 如发生其他器官功能障碍，应进行相应的支持治疗。 如果发生二次感染，进行相应的抗感染治疗。 45、预防、接种疫苗接种流感疫苗是预