神内颈椎病诊治的有关问题.ppt

1、有关颈椎病的诊治问题重庆市脊柱外科中心重庆医科大学附属一院骨科权正学，女，32岁，颈椎病脊髓型，术前不能走路，术后1周出院时能走路。 术后1周MRI显示压迫解除，术前颈椎病的诊断颈椎间盘组织(或椎间关节)退行性改变及其继发病理改变可累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应的临床表现，称为颈椎病。 颈椎病的诊断必须具备以下条件33601颈椎病的临床表现2影像学上颈椎板或椎间关节退行性变化(颈椎不稳定也是颈椎退行的表现) 3影像学特征表现必须与临床表现一致。 颈椎病是一个临床概念，如果仅x线或其他影像学检查就有颈椎间关节退行，没有临床表现，就不能诊断颈椎病。 55岁以上的人中

2、有80%在放射学上表现出退行性变化，但他们大部分没有临床表现。 第二：也不仅仅是临床表现，在没有必要的影像学检查中，在证明相应的颈椎板和椎间关节变性病理发生了变化的情况下，不能确定诊断。 由于没有颈椎退行性变化，所以没有颈椎病的基础。 颈椎病的多种临床表现在颈椎病以外的疾病中也同样存在，如上肢麻痹无力是由胸廓出口综合征引起的。 眩晕可由脑血管疾病、高血压、五官科等疾病引起的四肢痉挛性不全麻痹，可由椎管内占位性病变、肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症和多发性硬化等疾病引起，不是脊髓型颈椎症特有的临床表现。 可通过脊髓造影、CTM及MRI鉴别诊断。二颈椎病分型和诊断标准根据疲劳组织结构差异表现的不同临床

3、表现可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他(一)神经根型颈椎间盘退行性变化刺激或压迫脊神经根引起感觉、运动功能障碍者。 1具有更典型的根性症状(麻痹、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域一致(刺激症状及破坏症状)。 2压子试验(Spurling特征)或上肢拉伸试验(Eaton试验)。 3 X线片示颈椎曲率变化、不稳定或骨赘。 图：颈部6、7椎间盘突出，左侧神经根挤压，4临床表现与x线片上异常表现节段一致。 5除颈椎实质病变(TB、肿瘤等)胸廓出口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾病外。 (二)脊髓型颈椎间盘退行性改变可引起脊髓压迫或缺血，引起脊髓传导功能障碍。

4、 中央型：发病从上肢向下肢发展的周围型：发病从下肢向上肢发展，1临床上颈脊髓损伤的症状和体征(1)症状： (2)体征3360x线照片椎体后缘骨增生多，椎管矢状径窄，间盘退行性3 MRI、MRI显示，4肌萎缩性脊脊髓造影、CTM及MRI有助于鉴别。 (三)椎动脉型由于钩椎关节退行性改变，引起增生刺激或压迫椎动脉引起供血不足，出现一系列症状。椎动脉分颈段、椎骨段、枕段及颅内段1颈段：96%起源于锁骨下动脉，上升自颈6横突孔。 2椎骨段：两侧椎动脉直线向上行走。 3枕段：在经轴椎及寰椎周围呈多数弯曲，进入枕大孔。 4颅段：两侧椎动脉汇合，成为椎基底动脉。 1症状：突然倒下，颈性眩晕，视力模糊，枕头疼

5、痛。 2 X线照片显示椎间关节失稳或椎关节骨增生。 3除去椎动脉I段(进入颈椎横突孔前的椎动脉)和椎动脉3段(离开颈椎进入颅内前的椎动脉段)的压迫引起的基底动脉供血不全。4除神经官能症、颅内肿瘤外，确诊本病，特别是术前定位，椎动脉造影或彩色多谱检查。 5椎关节增殖达到1 cm时对椎动脉构成压迫的情况实际上很少见。 另外，椎动脉型颈椎病具有交感神经因子相关的作用，因此椎动脉壁上存在多个交感神经末梢。 16岁儿童，频发猝倒，CT示右侧横突孔明显狭窄。 (四)交感神经型颈椎间盘退行性刺激或压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者。 颈交感神经症状1兴奋症状：头疼，头晕。 眼睛干涩，Horner综

6、合征。 血管痉挛，肢体发作，皮肤温度低。 心动过速、血压高等。 2抑制症状：心动过缓，血压低，胃肠蠕动较强，流泪，鼻塞等。1颈上节C3-4椎体两侧、节前纤维源： T1-5胸髓发节前纤维上行白交感神经干发节后纤维。 重点支配颈动脉系统。 颈外动脉的交感神经纤维支配面部血管扩张和面部汗腺分泌。 颈内动脉交感神经纤维至颅内再支配：1与三叉神经眶上支并行，支配部汗腺。 2瞳孔支支配瞳孔放大3睫状神经节支配眼球血管。 鼻粘膜泪腺4个。 去5眼睑支配眼部平滑肌。 颈上节损伤后出现Horner征象，2颈中节位置为C6水平，通过分支与下节相连。 1 )去甲状腺及甲状旁腺血管，2 )去心脏，3 )去气管，3颈下

7、节灰交通支相当于C7-8 T1，有时去C6，构成胸神经和星状神经节，位于颈长肌的外缘。 1 )去心脏。 2 )血管支：与主要椎动脉、椎动脉一起进入颅内：分布于基底动脉、大脑后部、小脑桥、内耳、脊髓等血管的甲状腺下动脉。 交感神经症状的发生机制颈椎交感神经纤维的分布相当丰富，当间盘变性、颈椎不稳定、椎间孔缩小、小关节重叠等解剖关系出现变化时，这些因素对分布在关节囊、韧带等组织的交感神经末端和椎管内的脊髓反支形成病理刺激，并形成一系列的刺激交感神经闭锁术和高位硬膜外闭锁可以工作(五)其他类型：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食道会引起吞咽困难等，也称为食道型。三和颈椎病容易混淆的一些疾病(一)颈椎间盘突出

8、导致颈椎间盘受到急性或慢性外力或过度活动引起其后方纤维环部分或完全断裂，纤维环和髓核一起突出引起的一系列神经症状和体征。 颈椎间盘突出的特征1患者在较年轻的2颈部外伤史3 X线上多无明显退行性变化，(2)在发育性颈椎管狭窄症标准侧x线平板上，椎管矢状径除以椎体矢状径的0.75为发育性狭窄。 相应脊髓病变的临床症状为发育性椎管狭窄症。 如果只是椎管狭窄，没有相应的症状，只能说是发育性椎管狭窄，而不是“狭窄症”。 同时伴有退行性变化时，应同时附加颈椎病的诊断。正常椎管矢状径、发育性椎管狭窄矢状径、(三)颈椎后纵韧带骨化症(OPLL )由于颈椎后纵韧带骨化而压迫脊髓，出现相应的临床症状时称为后纵韧带

9、骨化症，无症状者称为后纵韧带骨化。 (四)颈椎不稳定是指在生理负荷下椎体前后移位，呈现相应临床症状的情况，称为颈椎不稳定症。 实际上颈椎不稳定是颈椎退行性变化的病理在影像学上的表现，属于颈椎病的范畴。 颈椎不稳定症的诊断标准椎体后缘连线和滑动椎体下缘连线相交点到同一椎体后缘的距离2mm或椎体间成角110。 临床上交感型表现：项背部疼痛、胸闷、心慌等症状与颈椎不稳有关。、中立位、弯曲位、过伸位加重颈部56向后移位，治疗过伸位、四颈椎病(一)颈椎病非手术治疗1颈椎硬膜外封闭：对脊髓型以外的各型颈椎病有一定疗效。 也有报告称对脊髓型颈椎病也有效，但效果不牢固。 牵引和手法治疗：但手法治疗前行x线检查

10、，如有明显节段不稳定，颈椎椎管狭窄和OPLL应视为手法治疗的禁忌证。 对症治疗：是减轻患者痛苦，如消炎痛等严重卧床：非常重要的治疗。 理疗：也是更好的辅助治疗。 (二)颈椎病的手术治疗目前大多数认为颈椎病应该接受非手术治疗，但少数需要手术治疗，并且有明显的手术指征，有几点需要明确： 1一般来说，颈椎病的手术指征是相对的，手术比较复杂，有一定的风险，因此手术指征是2在选择手术治疗时，要考虑患者的职业、年龄、患者生物状况对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度。 3颈椎病的病理机制和临床表现较复杂，应根据病情选择合适的手术方式。 2颈椎病手术的主要目的1 )减压2 )重建稳定3 )恢复椎体高度和脊椎

11、生理弧度对脊髓自身不可逆的病变没有治疗意义。 前路手术(1)前路手术的指征1无发育性椎管狭窄，即颈椎管矢状径比椎体矢状径值大于0.75的局限性颈椎管狭窄者。 2脊髓前侧压迫(经脊髓造影或MRI证实者)或神经根压迫者。 3大范围椎板切除术后颈椎不稳定者4椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状者；(2)颈前路手术术前准备1术前常规准备应重视凝血功能的检查，严重预防凝血功能障碍引起的颈部血肿压迫气道窒息。 2体位训练：患者仰卧，双肩甲骨间垫薄枕，颈椎中立稍向后伸展，持续卧床34小时，练习57天。 同时进行气管推移训练，以应对手术牵引气管。 术前戒烟，治愈慢性支气管炎，减少术后排痰困难引起的危险。 在四张床上

12、训练大小便。 (三)颈前路手术的并发症及其防治1术中并发症(1)喉上及喉返神经损伤(2)食道损伤(3)硬脊膜损伤、脑脊液漏、颅内感染、死亡。 (4)脊髓损伤： (1)器械直接损伤，(2)体位及振动性脊髓损伤，(3)植骨阻滞引起的。 (5)血管损伤：椎动脉及颈总动脉(6)神经根损伤：术中刮除椎体后缘骨赘易损伤神经根。 2术后并发症(1)血肿形成：术后观察伤口，颈部有无肿胀及软组织张力增大，有“屏住气”和“颈前压迫”感者迫不及待，必须立即进入手术室，无菌手术操作下，均拆线探查，清除血肿和止血。 (2)植骨区感染： 45天后伤口疼痛、肿胀、颈部活动僵硬，出现高烧。 必须考虑到感染，迅速处理。 (3)

13、植骨块脱离：未进行钢板内固定者，术后需要牵引46周，脱离少时，进行头颈胸石膏固定。 (4)钢板固定相关并发症：1)螺钉进入椎间隙，2 )钢板倾斜，3 )钢板螺钉部分脱落，4 )单一螺钉脱落。 (5)植骨块不融合：由异体骨引起或操作失误引起。C4、5椎体结核、钢板螺钉部分拔除、颈后路手术(1)后路手术的目的1扩大椎管2解除脊髓压迫，同时(2)后路手术的指征1发育性椎管狭窄症患者，即椎管中矢径比椎体中矢径值小于0.75。 2多节压迫的病例。 即有3-4节椎间盘退变突出时。 一般的扩大范围是C3-7，如果想扩大为T1-3，也可以一次完成。 3脊髓前后均受压迫的病例。发育性椎管狭窄，多间隙盘突出；(3

14、)后路手术的方法1全椎板切除椎管减压术2半椎板切除对侧潜行减压术3“单开”或“双开”椎管扩大减压术，半椎板切除术后2年，颈椎单开术后；(4)。 2体位训练：患者腹卧位，胸部铺棉袄，弯曲头部，颈部和地面平整，双手放在身体两侧后面，持续卧床34小时，练习57天。 在床上训练大小便。 4采用术前剃刀、导尿、全身麻醉时，需要灌肠。 (5)后路手术的并发症及其防治1血肿形成：术中止不住血。 术后引流不顺利。 2脊髓损伤：1)椎板咬骨钳，2 )单侧手术时门轴侧椎板断裂陷入椎管，3 )椎板抬起时椎板下黄韧带与硬脊膜粘连，未分离。 3反应性脊髓水肿：脊髓压迫解除后，症状改善，但术后34天，症状加重。 4神经颈根牵拉痛：椎管后方减压后，脊髓后移，神经根牵拉引起。 5硬脊膜损伤，感染。 (3)作为脊髓型手术指征原则，脊髓型颈椎病确立了一次诊断，如果没有手术禁忌症，要尽早进行手术治疗。 (4)神经根型手术指征原则上以非手术治疗为主；(1)正规非手术治疗无效36个月以上，症状严重，影响正常生活和工人；(2)神经根病引起相应肌肉进行性萎缩；(3)影响急性剧痛、睡眠和正常生活；日本骨科学会颈脊髓功能十七分法评分标准(1)上肢运动功能(4分) 0分：自己不能拿筷子，或者不能用勺子吃饭1分：可以拿勺子，但不能拿筷子2分3360手不灵活，但要拿筷子和家务下肢运动机能(4分) 0分：不能走