肝脏囊性病变2011-5

1、山西医科大学第一医院 李健丁,肝脏感染性疾病 肝脏的非肿瘤性囊性病变 肝脏的肿瘤性囊性病变,肝脏感染性疾病,肝脏病原菌感染 细菌性肝脓肿 真菌性肝脓肿 肝脏结核 肝脏寄生虫感染 肝包虫病 阿米巴肝脓肿,细菌性肝脓肿,定义 细菌性肝脓肿是由细菌感染致肝实质的坏死液化并聚集形成脓腔，多起病急、发展快，临床主要表现是发热、腹痛及肝内叩击痛,发病机理及病理学特点 病理炎症坏死、液化脓腔 各种病因的肝脓肿基本病理变化相近 中央坏死脓液 壁三层：肉芽组织、增生纤维组织层、 炎性充血层,细菌性肝脓肿,CT表现 平扫： 早 期局部低密度，边界不清，胆管积气 形成期低密度区内多发更低密度，“花瓣状” 成熟期融合

2、成大的脓腔，密度略高于水 1/101/5内有气体，脓肿壁形成 合并包膜下脓肿、肝外脓肿、胸腔积液,细菌性肝脓肿,增强： 早期病变区楔形或斑片状强化 形成期和成熟期增强三层脓肿壁结构 肉芽组织层强化明显 纤维组织层强化不明显 周围炎性水肿充血带动脉期一过 性明显强化（双靶征）,男性，51岁。高热，右上腹痛。早期肝脓肿,T2WI,DWI,ADC map,T1WI,动脉期,门脉期,平衡期,细菌性肝脓肿早期,动脉期,动脉期,动脉期,门脉期,门脉期,门脉期,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿：双靶征,真菌性肝脓肿,大部分都有大剂量抗肿瘤药物应用史，以假丝酵母菌和曲霉菌为代表的真菌性感

3、染的发生率较高。多同时发生于多个脏器，表现为坏死性、化脓性甚至慢性肉芽肿性组织反应,CT表现 肝内多发弥漫分布的3-15mm大小斑片状、小圆形低密度灶，壁较厚 病灶中心密度远高于水，CT值10-30HU（浓稠 坏死液及真菌丝） 增强扫描不强化,真菌性肝脓肿,肝脏结核,定义 是一种非常少见的肺外结核，多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，可通过血循环、淋巴系统、胆道及直接侵犯四条途径感染,CT表现 粟粒型：最常见。粟粒大小至2cm，肝内散在多发低密度灶，增强不强化 孤立型结核球：肝内孤立24cm低密度灶，边缘光整、清楚，内部密度多不均匀，看见斑点状、簇状或粉末状钙化。增强扫描动脉

4、期无强化，静脉及延迟期边缘可环形强化,肝脏结核,肝脏结核,脓肿型：单发或多发，脓腔多为单房，平扫为低密度囊性病灶，增强多不强化，部分边缘轻度强化，部分囊腔内显示多层状或蜂窝状房隔强化 胆管型：胆管壁增厚、溃疡或狭窄 肝浆膜型：肝包膜增生肥厚形成“糖衣肝”，密度增高，偶见条状或弧线状钙化，肝周看见低密度包膜下积液，增强肝包膜及肝实质病灶周围看见不同类型的轻度强化,肝脏结核(粟粒型),肝结核,肝包虫病,定义 也称肝棘球蚴病，是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而引起的寄生虫病。主要分为两型：细粒棘球蚴和滤泡棘球蚴，前者较多见，称单房型，后者少见，也称多房型,病理学特点 壁分三层 外层受压的肝组织 中层外囊（

5、半透明的薄层间隔膜） 内层内囊（生发层） 成熟的囊以周边形成子囊为特征 周边常有钙化,CT表现： 平扫：单发或多发类圆形水样密度灶， 壁薄而均一 内有多发小囊(子囊)，密度常低于母囊内层囊壁破裂，出现双层囊壁囊壁可见钙化（常为外层） 增强无强化，并发感染则囊壁环状强化,肝包虫病,肝囊型包虫病：合并感染，腹腔内种植,飘带征,肝包虫病,阿米巴肝脓肿,定义 发生率不到肝脓肿的10%，阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿。好发于青壮年男性，临床多无特征性,CT表现 类似于细菌性肝脓肿，但阿米巴性肝脓肿气液面、房隔、区域性强化等影像特征的发生率明显低,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿,不典型肝脓肿,病理

6、基础,早期肝组织坏死液化不完全、不均匀 多发小脓肿融合不全 脓肿呈多发粟粒样、小脓肿样分布,不典型肝脓肿CT表现,蜂房征、簇状征或多房征 实质充填征、脓肿缩小征：增强后病灶内残 存肝组织强化致病灶缩小 延时强化征：增强后病灶内造影剂扩清较慢 节段性强化征：病灶周围肝组织动脉期一过性强化,男性，69岁，以发热，腹泻，气短，咳嗽，右侧胸痛3天就诊，查：右上腹压痛（+）。实验室检查：血象（-），肝炎系列（-），肿瘤系列（-）,病例,不典型肝脓肿,平扫见肝右叶实质内多发低密度小结节影，动脉期小结节影清楚均匀环状、半环状强化，周围水肿不明显，邻近肝实质楔形强化,P-scan,A-phase,V-phas

7、e,After 47days p-scan,门脉期环状强化减淡，界线更清，部分成簇状分布，右侧示少量胸水。 行抗炎治疗，一月半后复查病灶绝大部分消失,鉴别诊断 肝转移瘤：本例肝脓肿范围限局于一叶，有聚合趋向，少数有双环征 多发结节型肝癌：病灶未见速升速降强化改变，环形强化薄厚均匀，未见门脉癌栓，无肝硬化；患者病史也可资鉴别 泡状型肝包虫病：多伴有明显散在分布的钙化，或大片坏死改变，有时还可见对脉管系的侵犯,肝脏感染性疾病 肝脏的非肿瘤性囊性病变 肝脏的肿瘤性囊性病变,肝脏的非肿瘤性囊性病变,单纯肝囊肿 多发性肝囊肿 Caroli病,单纯肝囊肿,定义 指囊肿腔不与胆道相通的先天性良性病变，属肝内

8、胆管上皮错构瘤的一种类型。故准确命名应为孤立性胆管囊肿。发病率2.5%，可单发与多发,组织病理学特点 与胆管不通 囊液为浆液 囊壁菲薄肉眼不易看到 囊壁分两层 单层立方上皮 （与胆管相似） 薄层纤维基质,CT、MRI特征,单纯肝囊肿, 圆形或类圆形； “无壁”，边缘光滑锐利 密度或信号均匀；囊内及囊壁无强化 CT：低密度（0-15HU） T1WI：很低信号强度 T2WI：很高信号强度,肝右叶囊肿占据右肾上腺区,多发性肝囊肿,定义 是常染色体显性遗传性多囊肾样病变发生在肝脏的多囊性疾病，发病率仅次于先天性多囊肾，也叫多囊肝,影像表现 单个病灶的病理学及CT、MRI表现与单纯性肝囊肿一致；平扫呈众

9、多散在多 发、大小不一水样密度灶，边缘光滑锐利，增强病灶无强化；相对易出血,多发性肝囊肿,多囊肝、多囊肾,肝脏多发单纯囊肿,多发单纯性囊肿增强扫描无强化,Caroli病,定义 肝内胆管囊性扩张症，1938年由Caroli首先报导1例，至今仍称之为先天性肝内胆管囊状扩张症或Caroli病,Caroli病,罕见的常染色体隐性遗传疾病 胆管细胞癌的发病率高于一般人群 分两型：单纯型（少见）、复杂型（合 并肝外胆管畸形及肝脏纤维化等） 临床表现：反复发作的右上腹痛、发 热、偶有黄疸,病理学特点 以肝内胆管囊状 扩张及肝内多发 结石为特征 囊状扩张的胆管 与胆树交通 部分囊状扩张的 胆管腔内有门静 脉分

10、支 部分囊腔内有纤 维血管间隔,Caroli病,CT、MRI特征 大小不一的水样密度/信号圆形类园病灶 扩张的囊腔常有扭曲的管道感 与胆树相通 肝内胆管囊状扩张但胆道无梗阻 “中央点”征 增强后中央点明显强化 肝内胆管结石 MRCP较好显示全貌,Caroli病,Caroli病,Caroli病,胆影葡胺增强,Caroli病,肝脏感染性疾病 肝脏的非肿瘤性囊性病变 肝脏的肿瘤性囊性病变,肝脏的肿瘤性囊性病变,肝内胆管性错构瘤 肝脏囊性腺瘤（癌） 肝脏囊性转移瘤 肝脏少见肿瘤性囊性病变,肝内胆管性错构瘤,定义 由未分化胆管组织构成的呈不同程度囊状扩张的肿瘤样病变，大小不一、单或多发，多较小，通常不与

11、胆道相交通,病理学特点 起源于未退化的胚胎胆管 灰白结节 直径0.1-1.5厘米 散布全肝 病灶内部为囊液混有 组织碎屑 周围绕以单层的胆管上皮,肝内胆管性错构瘤,CT、MRI特征 密度/信号与肝囊肿相近 病灶小于1.5厘米 外形不规则 遍布全肝 无“中心点”征 与胆管不通 增强 大多数不强化 少数有均匀强化 偶有周边强化（周围肝组织强化）,肝内胆管性错构瘤,肝内胆管性错构瘤,肝内胆管性错构瘤,肝内胆管性错构瘤,CT 平扫肝内见多发大小不一粟粒样低密度灶, 注入对比剂后病灶显示更清楚无强化,T1WI肝内显示多发性散在粟粒样小囊性低信号病灶，在MRCPT2WI中这些病灶呈明显高信号胆道系统未见异

12、常,肝脏囊性腺瘤（癌）,定义 肝内胆管囊性腺瘤和肝内胆管囊性腺癌是来源于胆管上皮以囊肿形成为特征的肝脏少见肿瘤，前者为良性，后者为恶性,肝脏囊性腺瘤（癌）,发病机理 肝囊性腺瘤和囊性腺癌是来源于胆管上皮的少见肿瘤，特点是肿瘤伴有囊肿形成。囊性腺癌为良性囊性腺瘤的恶变。组织学特征是囊的内壁被覆一层上皮组织具有分泌粘液的功能，由圆柱立方上皮细胞和密集排列的纺锤形细胞等间叶组织所构成，后者又称卵巢样间质组织。,CT表现 多数表现为伴有隔壁的多房性囊性病变，同时见有部分实质呈软组织密度，有时可见隔壁的条状或孤形钙化多房性囊腔的密度不均匀，各腔之间的CT值可有较大差异；增强CT扫描其隔壁及实质部分显示明

13、确强化，同时伴有肿瘤周边的胆管扩张,肝脏囊性腺瘤（癌）,肝囊性腺癌注入对比剂后CT扫描显示大部分囊壁光整，内可见细薄隔壁，囊壁的后外侧有一不规则形壁上结节，呈不均匀强化,囊腺癌,囊腺癌,CT或/和MRI显示肿瘤囊壁边缘不规则、结节状或乳头状增厚、增粗的房隔等均为恶性囊性病变的征象，比较容易与良性囊性病变鉴别。,肝脏囊性转移瘤,肝脏囊性转移瘤,肝脏囊性转移瘤常见于 富血供肿瘤快速生长造成坏死和囊变 （胰岛细胞瘤、肉瘤、黑色素瘤等） 肿块较大者 粘液腺癌转移（结肠直肠癌、卵巢癌） 卵巢癌转移常为腹膜及肝脏表面的种植,胰头癌肝转移,小肠平滑肌瘤肝转移,结肠癌肝转移,肝脾囊性转移瘤卵巢癌转移,前列腺癌

14、肝转移,结肠癌肝转移,肾上腺肿瘤肝转移,No.1 hospital of Shanxi medical University,男性，68岁，上腹憋胀不适40余天。实验室检查： 肝炎系列（-）；肝功：GPT48。USG:提示肝内多发实性占位。胃体窦部腺癌,病例,No.1 hospital of Shanxi medical University,肝实质内散在类圆形低密度团块影，伴少量点线状钙化，中心坏死囊变，肝胃间淋巴结钙化；动脉期实性边缘明显迂曲线条样强化，不完整假包膜线样强化。,No.1 hospital of Shanxi medical University,门脉期强化下降，边缘局部呈壁

15、结节样突入液化腔内，胃体窦后壁不规则增厚，门脉未见癌栓。,No.1 hospital of Shanxi medical University,本例肝转移瘤CT特点： 转移瘤巨大、数目少，坏死、囊变、钙化，动脉期实性成分强化明显,No.1 hospital of Shanxi medical University,鉴别诊断 本例转移瘤巨大，富血供，坏死囊变程度重，似符合平滑肌肉瘤肝转移CT特点，但平滑肌肉瘤转移钙化少见，而胃癌转移瘤可见钙化,肝脏的少见肿瘤性囊性病变,肝脏恶性间叶瘤 肝血管肉瘤 肝类癌,肝脏恶性间叶瘤,亦称未分化或胚胎性肉瘤（UES），发生于肝原始间叶组织的恶性肿瘤，610岁的

16、儿童50%，占所有儿童肿瘤的10%，是唯一儿童中最常见肿瘤，预后差。临床表现以腹痛、腹部包块为主。AFP（）。肿瘤较大，多10cm，单发，界清，质软球状肿瘤。抗胰蛋白酶（+）。病理上多数有囊变、坏死及出血，右叶较多，免疫组化vimentin常呈现阳性反应。,CT表现为肝内巨大单发、边界清楚的病灶。依CT表现分为囊性为主、实性为主两种类型。以前者常见，且又分为单房和多房，多伴软组织分隔。增强扫描可见肿瘤边缘明显强化，而囊性低密度区无强化。,肝脏恶性间叶瘤,病例 女性，13岁，右季肋部憋胀2周，加重伴腹痛34天。体检：肝大，肋下约8cm，质硬。实验室检查：ALT增高，AFP（-），血常规（-）,肝

17、脏恶性间叶瘤,平扫：肝右叶为主实质内可见巨大单发囊实性占位，以囊性成分为主，病灶周围可见不规则实性成分。,动脉期:病灶实性部分明显强化,肝脏恶性间叶瘤,静脉期及延迟期强化程度下降，其中囊性成分始终未强化，但可见其分隔强化并有血管影穿行其中,肝脏恶性间叶瘤,肝母细胞瘤：易与本病混淆，3岁以下多见、AFP阳性、实性为主、钙化较多、假包膜可有助鉴别。 间叶性错构瘤：囊壁光整，分隔较薄，囊内少见软组织密度影或壁结节，且多见于4个月岁的幼儿。,肝脏恶性间叶瘤鉴别诊断,肝包虫病：多见于流行区，囊内及囊壁环形弧形钙化是其特征表现肝囊肿：囊壁薄而光滑，囊内为均匀水样密度，易于鉴别,肝脏恶性间叶瘤鉴别诊断,又称

18、血管内皮细胞肉瘤或恶性血管内皮瘤， Kupffer细胞肉瘤。本病多见于儿童或老年人，一般认为与某些化学物质长期接触有关，25%合并肝硬化。临床表现为不明原因的肝肿大或肝内肿块。本病恶性度较高,肝血管肉瘤,病理上多见于右叶，Kojiro将其大体形态分为四型：弥漫小结节型、弥漫多结节型、巨块型、混合型 。外观血管瘤样表现，可合并出血、坏死、囊性变。肿瘤细胞由恶性内皮细胞组成，构成海绵样、血窦样结构和肿瘤实质成分,肝血管肉瘤,CT表现,肝内多发低密度病灶，内部密度不均。增强扫描早期边缘明显环状强化，随时间延伸， 病变中心也呈轻度强化；或增强向中心扩散，但不均匀。类似血管瘤，但表现更为复杂。经肝窦弥漫

19、侵犯时，肝内呈多发弥漫性病变，不规则增强,肝血管肉瘤,病 例 女性，50岁，右上腹憋胀疼痛一月，无肝炎病史 实验室检查：肿瘤系列均阴性 DSA：肝右叶大量新生血管及实质期肿瘤染色 诊 断：肝右叶巨大恶性肿瘤,肝血管肉瘤,肝右叶巨大类椭圆形囊性为主低密度影，界清，内见不均分隔及实性影，动脉期分隔及实性部分明显不均强化,肝血管肉瘤,门脉期强化范围扩大，延迟期更大，密度不均，略低于肝实质,肝血管肉瘤,肝类癌,定义,类癌广义上指用光学显微镜或电镜方法、生化方法及免疫组织方法确定的一组具有神经内分泌分化性质的所有肿瘤的总和。故将其归类于神经内分泌肿瘤。根据分化程度分为2种：神经内分泌癌：有高度有丝分裂活性，存在坏死与血管侵犯的恶性上皮肿瘤。类癌：此为狭义上的类癌，指分化较好、较少细胞多形性改变的偏良性或者低度恶性肿瘤,肝原发类癌很少见，单或多发，有出血灶、包膜。肿瘤巨大时可形成多发囊性改变，囊内为血性液体。免疫组化嗜银染色及嗜铬染色均呈强阳性,肝类癌,文献报道仅为肝内低密度区，右叶多见，增强后边界更清楚。本组两例均表现为：肝内囊实