新标准中西医住院病历模板-范文

1、住院病历姓名胡鸣凤工作公司担任上海橡胶公司工人性别女住所上海市蒙古路202号年龄32岁住院日1991-4-30婚姻否病史采集日1991-4-30书籍江苏盐城县病史记录日1991-4-30民族汉症状叙述者本人主诉发热、多汗、多食、消瘦5年佘预，胸闷、心悸1月佝预。现病史患者自1986年1月起多乏力、热、汗。 有心慌和气喘。 多食，空腹，主食200240g，每天45餐。 同年3月开始失眠、性急，兴奋时全身发抖。 在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大接受治疗。 当时检查：给予T4258nmol/L(20g/dl )、摄取131I率3h98%、24h90%诊断甲状腺功能亢进、他唑每日30mg，2个月后好转

2、出院，持续服用8个月，病情稳定。 半年后上述症状重现，多吃体重持续下降，比病前下降10kg。 从1987年开始月经紊乱，量少，周期变长。 今年4月劳动时胸闷，气喘、心慌、无心前区疼痛。 4月4日在我院急诊体检，心率150/min，心律不齐，心电图查出心房颤动。 静注乙酰神经甙0.4mg，15分钟后心率降至100/min。 心率还不一致。 口服异弹定2天后心率变为窦性。 4月10日复查也为心房颤动。 心率140/min。 甲状腺较前增大，两极可闻及血管杂音。 检查T4283、ln摩尔/升(22g/dl )、t 84.62 nmol /升(3ng/ml )、摄影131I率3h93.7%、24h10

3、0%。 门诊诊断因甲状腺功能亢进而住院。以前身体总是很健康。 4岁时患麻疹两周就痊愈了。 否认其他急性传染病史。 幼年种过牛痘苗，1986年接种了四联菌苗。 无特殊皮肤病史。系统评审五官器官：无视力、听力减退史，无鼻外耳漏脓史。呼吸系统：无长期咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。循环系统：无头晕、头疼、紫绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。消化系统：慢性腹痛、呕吐、吐血、黑便，无拉肚子史。血液系统：皮肤黏膜无出血、瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系统：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。神经精神系统：无头疼、眩晕、痉挛、麻痹、意识障碍、精神错乱史。外伤和手术史：无。中毒或药物等过敏史：无。个人历史发生在江苏盐城

4、市。 十岁来上海，二十岁当工人，没出过国。 无血吸虫疫病水接触史，无烟酒嗜好。月经史： 13 23，无痛经。28结婚生平： 22岁结婚，孕3胎，流产1胎，足月分娩2胎，现7岁，女5岁。 我已经做了绝育手术。家庭史夫人健康，孩子和女人都健康。 父母过早去世，死因不明。 一个妹妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 我现在在服用泼尼松龙。 另一个妹妹和两个弟弟身体健康。体格检查一般为休温380、脉搏120/min、呼吸20/min、血压20/10.7kPa(150/80mmHg )。 发育正常，消瘦，自动体位，意识清楚，配合检查。肤色正常，弹性好，纤细，湿润，水肿，紫癜，皮肤诊断，色素沉着，无肝掌及血管蜘

5、蛛，无溃疡、结节及瘢痕。淋巴结表浅淋巴结未触及。头部头部：无畸形。 发黑，有光泽，脱毛，肿物，头癣，无疤痕。眼部：眉毛脱不掉。 没有后发。 上睑挛缩，呈可疑视觉症状轻度闭眼时，眼睑有细小颤抖。 轻度眼球突出，活动正常。 结膜无充血，巩膜无黄染。 角膜透明，溃疡，无斑点。 瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应和视力粗糙度正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵引痛。 乳突下无压痛。 听力粗糙度正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。 鼻中隔不弯曲，鼻突无压痛。口腔：无特殊气味，唇红干裂，无疱疹及口角糜牒，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着。 虫牙洞。 龋齿无溢血、溢脓、色

6、素沉着。 扁桃体不大，挂在中间。 咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。 咽反射存在，舌苔薄白，质略红。颈部对称，运动自如，颈部无抵抗，颈动脉搏动，颈静脉无曲张。 气管在中间。 甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地柔软，表面光滑，无结节，两极可触及细震，可闻及血管杂音，无压痛。胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块和扩张血管，双乳房对称，无异常。肺视诊呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。 呼吸运动是两侧对称的。触诊：声震战两侧相等，无摩擦感。查体：回声正常，肺下界在肩胛骨下方线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及声音传达两侧对称，无增强或减低现象，擦音及干、湿罗

7、音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无限膨隆。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无抬高性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心界未增大，如右表。 锁骨中线距前正中线9cm右(cm )肋间左(cm )二二三二三三四七8听诊：心率150/min，心律不齐。 各瓣音区心音正常，未闻及杂音。 P2=A2，无心包括摩擦音。腹部视诊：腹壁平坦，对称，静脉曲线，无蠕动波，脐下凹。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。 异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无打击痛。 没有过度的反响和移动性浊音。听诊：肠鸣音活跃，78/min，胃区无振动音，肝脾区无摩擦音

8、，未闻及血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛肋脊角无压痛及叩击痛。 四肢无畸形、鼓拨指、浮肿、外伤、骨折、静脉曲张肌张力正常，未见萎缩关节无红肿、畸形及运动障碍的甲床有微血管搏动的股动脉可听到枪声。 桡动脉搏动的强弱各种各样，血管硬度无特殊。 双手颤抖着阳性。 双脚各指间潮湿，有脱屑性皮肤损伤。神经系统四肢运动和感觉良好。 膝腱、跟腱反射亢进、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。 巴彬斯奇征和克尼格征阴性。检查和其他检查血像红细胞订正数4.51012/L、血红蛋白120g/L； 白细胞数，7.6109/L，中性76%，淋巴24%尿、粪的常规阴性。

9、T4283、ln摩尔/升(22g/dl )、t 84.62 nmol /升(3ng/ml )、摄影131I率3h93.7%、24h100%。心电图检查示心房颤动。住院病历范文住院病历姓名： *性别：男性年龄： *岁民族： *出生地： *婚姻状况：未婚职业： /单位： /邮政编码： *常住地址：我是住院时间： 20*年*月*日*时病历采集时间： 20*年*月*日*时病史记者： *信赖度：基本信赖发病节气： *主诉：反复发热、咳嗽5 d现病史： *既往病史：否认既往健康、水痘、麻疹、结核、肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月出生，第一胎，出生体重，身高不明。 出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合

10、喂养，按时添加补品，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：诉清开灵过敏史，否认其他食物和药物过敏史。月经结婚史：家族史：父母身体健康。 否定家族遗传病史。体格检查T 37 P 92次/分钟R 20次/分钟bp总体情况：望神：意识清醒，精神疲劳，*。希望颜色：正常的脸，颜色发白*。望形：发育正常，营养一般，体型消瘦。希望状态：体位正常，姿势自然，步态正常*。声：语言清晰，语言强弱适中，有咳嗽，*。气味：没有特别的气味。舌像：舌红、苔白*。脉象：脉浮数*。皮肤黏膜淋巴结：皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，质地、弹性等正常，皮肤略热，无汗，*淋巴结：双颌下可触及花生大小淋巴结，表面光滑，*。头部：头

11、颅：头颅正常畸形，肿物，无压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，*。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔大等圆，直径2.5mm，对光反应敏锐。耳：耳廓无正常畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，无乳突压痛，听力正常*。鼻：无畸形，鼻中隔中央，无穿孔，鼻甲肥大或无闭塞，无鼻腔异常分泌物，无鼻窦压痛，嗅觉正常*。口腔：口唇红、疱疹、无裂纹、溃疡，牙齿正常，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜疱疹、出血、无溃疡，咽充血( )，双侧扁桃体0肿大，小舌中央*。脖子：形状：对称，无异常肿块*。状态：抵抗强直，无压痛，无活动限制*。气管：位置中央*。甲状腺：无肿大或结节*。颈脉：无异常搏动

12、及杂音，无颈静脉曲张，无肝颈回流征象*。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间正常，局部隆起，凹陷，无压痛及叩痛，无浮肿、皮下气肿、无肿块，静脉曲张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛*。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语动正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界，肺下界，呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传达无异常。 无胸膜摩擦音、喘鸣音*。心：心尖搏动位于第4，5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负心尖搏动及心前区扩散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。 心律不齐，心率92次/分，心音正常，各瓣听诊区未闻及病理性杂音*。血管：动脉：桡动脉频率、节律均正常，无奇

13、脉。 股动脉及肱动脉无冲击声*。周围血管：无毛细血管搏动，无枪声，无无水冲击，无动脉异常搏动，*腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，膨隆，无凹陷，皮疹色素沉着，条纹，瘢痕，脐疝，静脉瘤，无胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒*。叩诊：鼓音，移动性浊音和无包块*。听诊：肠鸣音正常，无气过水音，无血管杂音*。肝：胸下未触及，肝区无压痛*。胆囊：未触及，胆囊区无压痛*。脾脏：未触及，脾区无压痛*。肾：双肾无叩痛，腰无酸痛*。膀胱：未触及，输尿管无压痛点*。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常*。排泄物：未检查*。脊柱四肢：脊柱：存在生理曲率，无畸形、强直、叩击压痛，运动度不受限制，

14、两侧肌肉无紧张、压痛*。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱位，活动度正常，无畸形，下肢无浮肿、静脉瘤*。指甲：指甲又红又有光泽，形状正常*。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉均正常*。运动：肌肉无紧张和萎缩，无麻痹，均无正常动作，共剂运动和步态正常*。浅反射：腹壁反射、足底反射正常，睾酮反射和肛门反射未检查*。深反射：二、三头肌反射、桡膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常*。反射的关病理点： Hoffmann (-)、Babinski (-)、Gordon (-)、Chaddock (-)、Kernig (-)。实验室检查：血液分析： WBC 12.6x10e9/L，GRANv.2%。x线胸片示双肺支气管感染*。辩证依据：四诊合参，本病属祖国医学“咳嗽”范畴，属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱，因风热之邪袭击，邪闭肺络，肺气失宣苏，针孔开关丧失，可引起发热、咳嗽。 鼻咽是肺胃的门，为了感觉风热的感冒而看咽红。 肺与脾密切相关，肺气损伤则脾气虚，因此可见理解，胃丧失，下降则呕吐，运化异常大便腐烂。 舌红、苔白、脉浮数都是外感风热的特征。西医的诊断是根据：1 .病史：反复发热、咳嗽5天*。2 .症状、体征：有发热、咳嗽、痰，呕吐胃内容物一次，耳痛、滞留、睡眠差，