儿科肠外营养支持ppt课件

1、儿科肠外营养支持临床应用,儿科临床营养应用指南制定背景,影响营养摄入的危险因素临床常见 发育不成熟（尤其消化道、肾脏） 肠道功能障碍（先天性、后天性） 伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全 药物治疗及其他临床操作带来的额外负担 合理营养支持和管理仍非常缺乏 缺乏相关的临床经验和体会 许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组 （汤庆娅 王莹 冯一 陶晔璇 吴江 蔡威） 中华儿科杂志，2010,48（6）：436-441,肠外营养支持,1.适应证 2.禁忌证 3.输注途

2、径与方法 4.能量 5.氨基酸 6.脂肪乳剂,7.碳水化合物 8.液体和电解质 9.维生素 10.微量元素 11.并发症及监测,1.适应证,（B） 如因营养状况、疾病以及手术或药物等治疗，经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿，则应考虑肠外营养支持,2.禁忌证,（C） 休克，严重水电解质和酸碱平衡失调 未纠治时禁用以营养支持为目的的PN补液,2.禁忌证,推荐意见（C） （1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 （2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用脂肪乳剂 （3）严重肝肾功能不全者慎用

3、脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方,3.输注途径与方法,只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并对其进行维护 根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径,3.输注途径与方法,推荐意见 （1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一PN配方，但不建议连续输注时间超过1014 天（C） （2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采用中心静脉置管途径（B） （3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B）,3.输注途径与方法,推荐意见 （4）中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影像学检查， 确定导管尖端部位，并排除气

4、胸；超声导引穿刺例外（A） (5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外 0.5cm；幼儿与儿童至少应在轮廓外1cm；经腹股沟穿刺 的导管尖端应位于肾静脉上（D） (6)不建议Y型输注管同时输注PN液和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注PN，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）,3.输注途径与方法,推荐意见 (7)PN液中不推荐添加肝素 ，但采用小剂量肝素进行冲 洗可有效预防导管堵塞（A） (8)中心静脉导管应每2 d更换纱布敷料，至少7 d更换透 明敷料（B） (9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生 和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）,婴幼儿中心静脉

5、置管,婴幼儿中心静脉置管难度较大 Finck 锁骨下静脉成功率 6个月 96% 6个月 79% Iovino 229例小儿的经验 气胸 锁骨下静脉vs颈内静脉 2.7%vs与1% 推荐首选颈内静脉,婴幼儿中心静脉置管,脐静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 外周导入中心静脉置管 经胸直接心腔内置管,Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.,Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein (larger circle, a

6、bove and to the right of the smaller carotid artery).,The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.,经食道超声: 导管尖端位于上腔静脉内 食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置 Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.,最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉,尖端位于上腔静脉的上半部份 上腔静脉位于心包反摺线之上 即使静

7、脉壁穿孔，也无心包填塞危险,Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the mid-superior vena cava.,4.能量供给需要,旨在补充患儿的基本需求（基础代谢、活动、 生长发育）和支持合成代谢 过多可能引起高血糖症，脂肪储积，脂肪肝以 及其他并发症 不足可能导致营养不良，免疫低下及生长受限,4.能量供给需要,推荐意见 （1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求 如有条件可进行个体化静息能量测量（ REE ），用 以估算能量需要量（D）

8、 （2）简单手术后不需增加能量（B） （3）营养不良患儿可给130%150%的REE（D） （4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D） （5）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）可 用下表粗略估计（D）,PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量,静息能量消耗计算（REE） 女性： REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A 男性： REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A W=体重（Kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）,5.氨基酸供给需要,婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸 小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨

9、酸和甘氨酸 推荐意见（D） 3岁的儿童和青少年可选用成人配方,6.脂肪供给需要,脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可 提供必需脂肪酸 非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可 促进蛋白质利用，改善氮平衡，并减少CO2生成,6.脂肪供给需要,推荐意见 （1）应常规监测血甘油三酯浓度， 若婴儿TG227mg/dl或较大儿童400mg/dl，应考虑 减少脂肪用量（D） （2）血总胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳剂（C）； PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素 和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）,6.脂肪供给需要,推荐意见 （3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（2g

10、/kg.d）脂肪乳 剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D） （4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D） （5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长 期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂， 如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）,7.碳水化合物供给需要,碳水化合物是能量的主要来源 葡萄糖通常是构成PN溶液渗透压的主要物质 葡萄糖耐量可能受年龄、PN输注周期、代谢状态和疾病的影响，需要仔细监测,PN：碳水化合物供给需要,静脉输注葡萄糖推荐量（g/kg.d）,7.碳水化合物供给需要,推荐意见 （1）婴儿GS摄入不18g/kg.d (B) （2）可能发生应激性高血糖的重症患儿

11、GS摄取须限制在 5mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D） （3）GS摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%（C） （4）间歇PN时，最大GS输注率不20 mg/kg.min （1.2g/kg.h）（周围静脉输注GS浓度应12.5%，而 中心静脉输注GS浓度可达25%）（C）,7.碳水化合物供给需要,推荐意见 （5）在开始和停止PN时，GS输注速率必须逐步增加和降低 以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D） （6）当出现GS合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰 岛素（D） （7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响GS代谢，应监 测血糖变化（C）,8.水、电解质,推荐意见 （1

12、）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地 调整（B） （2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水 电解质的需要量应作调整（B）,8.水、电解质,儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据,8.水、电解质,儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据,9.维生素,PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。 推荐意见 （1）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的PN 混合剂中，可增加维生素稳定性（D） （2）有条件应使用血清维生素E/总血清脂肪比值来正确评 估维生素E状态（A）,9.维生素,10.微量元素,临床一般采用混合制剂： 铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒

13、、锌 胆汁瘀积患儿的微量元素水平应严密监测，防止铜中毒 肾功能损害的患儿无法排泄钼、硒和锌，应慎用,10.微量元素,推荐意见 （1）长期PN时，应补充微量元素，并定期监测(D) （2）接受长期PN（大于3周）的患者应补充铁(C) （3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量(B) （4）婴儿和儿童每天补充铁50100g/L(D),10.微量元素,推荐意见 （5）PN的婴儿和儿童每天应补充铜20 mg/L(D) （6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受PN时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量(D). （7）肠外锌推荐量是=3个月婴儿100g/L，儿童50g/L（最大

14、剂量5mg/d）(D) （8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充(D),11.并发症及监测,PN并发症包含3种： 与中心静脉导管相关的并发症 ： 感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤 代谢性并发症 ： 电解质、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微 量元素失调 其他组织系统并发症： 肝胆疾病、代谢性骨病、生长障碍,11.并发症及监测,推荐意见 （1）严格遵循PICC置管与护理原则，由经过培训、有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并发症（A） （2）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间应根据血培养结果

15、来定（D） （3）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1次（D）,11.并发症及监测,推荐意见 （4）对患儿、家属以及护理人员（照护人员）都应该进行中心静脉导管安全教育（D） （5）避免药物和PN营养液在输液管里混合，除非有研究证实两者可以混合（D） （6）如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少或停输脂肪乳剂（D） （7）长期PN患儿需要常规监测生长和机体组份（D）,11.并发症及监测,小结,中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年） 1.适应证：经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿 2.禁忌证：休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时 3.输注途径与方法：专业人员置管与维护，根据营养液输注天数与营养液配方渗透压浓度，选择合适的静脉置管途径 4.能量