肺真菌感染影像诊断ppt课件

1、肺真菌感染的影像学征象,1,PPT学习交流,背景,肿瘤医院的真菌发病率被严重低估 影像学在真菌诊断中的作用在一定程度上被忽略 影像学在真菌诊断中具有重要作用 真菌影像诊断一直是影像诊断的薄弱点 多学科协作的模式有助于真菌感染的诊断和治疗,2,PPT学习交流,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,中国侵袭性肺部真菌感染工作组,中华内科杂志编辑委员会,3,PPT学习交流,肺真菌感染的影像诊断,肺曲霉菌病的影像诊断 肺隐球菌感染的影像诊断 肺真菌感染的影像学征象,4,PPT学习交流,肺曲霉菌病概述,由曲霉菌引起，最常见的真菌感染 呼

2、吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病 医院感染是另一重要因素 具有一定的季节性，秋冬季节、阴雨季节多发 中性粒细胞缺乏超过2周是及其高危因素,5,PPT学习交流,肺曲霉菌病的CT诊断,目前影像学研究最为成熟的真菌感染 腐生型（霉菌球）、变态反应性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病 后者分为：血管侵袭性、气道侵袭性、半侵袭性曲霉菌病,6,PPT学习交流,霉菌球,寄生于肺原有空洞（结核空洞、肺癌空洞、慢性肺脓肿、肺囊肿、肺大泡、支扩） 通常不引起临床症状，无需治疗 抗霉菌药物治疗无效 有时可引起咳血需手术治疗,7,PPT学习交流,霉菌球的影像诊断,肺空洞或空腔病变内见球形内容物 壁与内容物之间见新月状透亮影（空气

3、新月征） 内容物一般较光滑 改变体位时，霉菌球的位置可发生变化 增强扫描无强化,8,PPT学习交流,女性，56岁 咳嗽、痰中带血1年,9,PPT学习交流,10,PPT学习交流,可随体位改变而改变,11,PPT学习交流,43岁，男性,12,PPT学习交流,5mm,1mm,男性，38岁 咳嗽、痰血2年,钙化常提示菌丝的钙化,13,PPT学习交流,男性，64岁,14,PPT学习交流,左肺低分腺癌,15,PPT学习交流,肺低分化腺癌伴霉菌感染,16,PPT学习交流,女性，25岁 支扩伴霉菌病,17,PPT学习交流,霉菌球与空洞内曲霉菌病的鉴别,霉菌球边缘光滑，位置随体位变化而改变 空洞内的霉菌病边缘可

4、光滑或不光滑，位置不随体位变化而改变 霉菌球为软组织密度，曲霉菌病密度较低，一般10Hu左右 霉菌球抗霉菌治疗无效，后者治疗有效,18,PPT学习交流,变态反应性曲霉菌病,为曲霉菌抗原引起的变态反应 是一种只见于哮喘患者的少见肺部疾病（100%） 实验室检查： 外周血嗜酸性粒细胞和血清总IgE明显升高（100%） 痰曲霉菌培养阳性（58-83%）,19,PPT学习交流,影像学表现,中心性（段及亚段）支气管扩张为本病的特征性表现，累及气管壁的植物神经丛所致 近侧支气管囊状或柱状扩张，周围支气管正常 支气管内伴有粘液嵌塞时，表现为“指套征” 30%病例中，黏液嵌塞呈高密度，可能钙盐沉积所致 增强后

5、支气管腔内病变无强化，可与中心型肺癌鉴别,20,PPT学习交流,女性，60岁 哮喘多年,21,PPT学习交流,增强后未见强化,指套征,气管镜活检 查见大量坏死 组织及霉菌,22,PPT学习交流,女性，46岁 哮喘多年 咳嗽、咳痰1月,变态反应性曲霉菌病 是中央性支扩最常见原因,23,PPT学习交流,男性，33岁 哮喘伴慢性咳嗽,24,PPT学习交流,肺癌的指套征,男，70岁 鳞癌,1增强后可见强化 2支气管不扩张,25,PPT学习交流,钙化的指套征,26,PPT学习交流,半侵袭性肺曲霉菌,是曲霉菌病的一种局灶性、慢性进展的肉芽肿类型 见于轻度免疫缺陷患者（我院最常误诊的霉菌病） 常为中年人，酗

6、酒、糖尿病、营养不良、慢性阻塞性肺疾患、外科手术史、放疗、肺梗死、尘肺、激素使用等肺部防御机制低下等情况 病程缓慢进展，常达数月,27,PPT学习交流,影像表现,主要表现肺实变和空洞 开始表现为上叶不规则实变影和胸膜肥厚，数周或数月后进展为空洞 空洞：空洞内可伴有絮状影，周围可伴晕征,28,PPT学习交流,男性，49岁 结核、中风病史,29,PPT学习交流,男性，53岁 糖尿病伴肺气肿,30,PPT学习交流,男性，68岁 慢支伴反复咯血,31,PPT学习交流,侵袭性肺曲霉菌病,最常见的机遇性肺真菌感染 主要危险因素包括：严重或持续的中性粒细胞减少（小于500/mm3）、持续的类固醇激素应用、干

7、细胞移植后、AIDS晚期 临床症状：发热、咳嗽、呼吸困难、咯血 中性粒细胞减少患者发热常不明显 包括血管侵袭性和气道侵袭性曲霉菌病,32,PPT学习交流,血管侵袭性曲霉菌病,中性粒细胞持续减少患者，咯血的最常见原因为血管侵袭性曲霉菌病 多发或单发，边界不清，直径1-3cm的结节，主要位于外周带 早期扫描可见晕征：边缘的磨玻璃密度影 免疫缺陷患者，CT晕征高度提示血管侵袭性曲霉菌病 随诊病情的进展，感染后两周50%的患者可出现空洞和空气半月征，常提示免疫系统的修复及预后良好,33,PPT学习交流,中性粒细胞减少，发热,34,PPT学习交流,中性粒细胞减少患者，发热 抗霉菌治疗3周后,35,PPT

8、学习交流,男性，55岁 胸闷、憋气伴头面部肿胀1月，寒战高热3天 入院后咯血，量100ml,2014-4-30,36,PPT学习交流,抗霉菌治疗后,2015-5-18,37,PPT学习交流,气道侵袭性肺曲霉菌病,常无免疫力降低，大量吸入霉菌孢子是发病的重要原因 常沿气道分布 最常见的影像学表现为多发的结节灶，融合成片状影 动态变化较快，常伴支扩 可伴有小叶中心结节和树芽征，提示细支气管炎 双上肺显著 气道侵袭和血管侵袭常并存，气道侵袭常发生于病变早期,38,PPT学习交流,免疫缺陷患者,49岁 男性,39,PPT学习交流,女性，26岁，卵巢未成熟性畸胎瘤化疗后2周期,40,PPT学习交流,肺隐

9、球菌病,属于霉菌（酵母菌）的一种，发病率仅次于曲霉菌病 新型隐球菌最常见，广泛存在于土壤中，鸽粪最常见 可见于免疫功能正常或缺陷者，前者常为家禽及家畜（宠物）喂养史 1/3无症状，免疫功能正常者且单发病灶者可自愈 免疫功能缺陷者可伴有呼吸困难或全身播散,41,PPT学习交流,肺隐球菌病影像诊断,单发或多发结节，肺段或叶的实变 12例免疫正常者，10例表现为结节，2例实变伴空洞形成 结节直径5-30mm，形态不规则，一般无毛刺 绝大多数位于肺外带及胸膜下 40%伴晕征 免疫正常者常表现为结节 空洞10-15%，年轻患者或免疫缺陷者多见,42,PPT学习交流,43,PPT学习交流,44,PPT学习

10、交流,2012-4-4,2012-12-12,2012-12-20,女性，46岁 喂养狗多年 手术切除,45,PPT学习交流,女性，39岁 查体发现肺占位1周 手术切除,46,PPT学习交流,男性，64岁 新型隐球菌病,47,PPT学习交流,肺真菌感染的几个征象,48,PPT学习交流,晕征,粒细胞减少患者，晕征的出现高度提示侵袭性真菌病感染，尤其是侵袭性曲霉菌病 病理基础为侵犯血管所致的血管炎 1组免疫缺陷患者（中性粒细胞500/mm3，7天以上） ，侵袭性曲霉菌病晕征25%，细菌性肺炎3%,49,PPT学习交流,晕征,Denning25例侵袭性曲霉菌病，0天发生率96%，14天为19% Br

11、odoefel 40例，第1天87.5%，中位持续时间5天，第4、8、16天分别为625、37和175 Kati的研究表明，侵袭性曲霉菌病的诊断中，CT晕征较血清学检查更为敏感和准确 晕征在侵袭性曲霉菌的早期诊断中价值巨大，后期主要演变为空洞和空气新月征,50,PPT学习交流,女性，50岁 脑间变性少突胶质细胞瘤 类固醇激素治疗脑水肿,51,PPT学习交流,男性，52岁 咳嗽、咳血伴发热 病灶较2周前增大，增多 肝脏肿物穿刺查到霉菌,52,PPT学习交流,17岁，女性 急性白血病 b：二性霉素B治疗后,53,PPT学习交流,0天,第4天,第7天,白血病患者化疗中,54,PPT学习交流,中性粒细

12、胞减少 发热,晕征的典型表现：边缘光滑的实性结节伴周围GGO,55,PPT学习交流,反晕征,和晕征相反，CT上中心为磨玻璃密度影，周围是新月形或环形高密度影 最早发现于隐源性机化性肺炎（COP） Wahba 132例侵袭性曲霉菌病, 37例毛霉菌病，20例镰孢菌中，反晕征在曲霉菌中发生率为1%，毛霉菌为19% 毛霉菌是一种致死率极高的真菌感染（45%） 免疫缺陷患者，反晕征的出现高度提示毛霉菌感染,56,PPT学习交流,57,PPT学习交流,女性，49岁 急性白血病 化疗中 A 发现时 BC 2周后,58,PPT学习交流,女性，39岁 乳腺癌化疗5周期后 4度骨髓抑制,59,PPT学习交流,男

13、性，69岁 贲门癌术后化疗后,60,PPT学习交流,地图样磨玻璃影,见于卡氏肺囊虫感染(免疫缺陷患者只见于本病） 主要见于AIDS、重度免疫缺陷（化疗患者，血液病及淋巴瘤常见），病情凶险（呼衰），进展快。但对治疗非常敏感，治疗后迅速好转 具特征性影像学表现 CT表现为双肺多发磨玻璃密度影，与正常肺界限清晰，呈地图样改变 发生于AIDS者10-30%可发生囊肿样改变,61,PPT学习交流,女性，32岁 AIDS患者,62,PPT学习交流,2012-2-8,2012-2-20治疗后,男性，48岁 右肺腺癌化疗后，发热,63,PPT学习交流,34岁 AIDS,重度免疫缺陷患者，双肺对称性、范围较大的

14、纯磨玻璃密度影，不伴小叶中心结节， 只见于卡氏肺囊虫感染。,64,PPT学习交流,36岁 AIDS,65,PPT学习交流,43岁 AIDS,66,PPT学习交流,肺内多发结节影,67,PPT学习交流,肺内多发结节影,免疫缺陷患者，伴有相应的临床症状，肺内短期内出现多发结节或肿块，似肺转移，应考虑真菌感染 动态变化比较快 结节内伴发空洞、晕征，高度提示诊断 多发结节，几天后演变为实变高度提示霉菌病,68,PPT学习交流,69,PPT学习交流,变化迅速，出现结节和空洞时 要想到真菌感染的可能性,2014-1-16,2014-1-20,70,PPT学习交流,71,PPT学习交流,女性，63岁 右肺腺

15、癌多周期化疗后 间歇性发热 2012-5-14,空洞,72,PPT学习交流,2012-6-5,丝线样结构,73,PPT学习交流,2012-6-19,74,PPT学习交流,空洞的影像诊断,需密切结合患者的免疫状态 真菌的空洞可单发或多发 空洞内见絮状影、丝状结构，或悬浮的结节，则高度提示诊断，病理为真菌的菌丝或霉菌团 空洞伴有晕征，高度提示诊断 空洞的大小、形态常变化比较快,75,PPT学习交流,男，68岁 右肺鳞癌,2014-8-27,2014-9-29,76,PPT学习交流,2014-10-28,77,PPT学习交流,男性，58岁 下咽癌淋巴结转移 化疗2周期后,78,PPT学习交流,空洞内

16、有悬浮结节：“悬球征”,79,PPT学习交流,男，72岁 左肺错构瘤术后2年 高热，体温40.2度,80,PPT学习交流,与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别,金葡菌,曲霉菌,81,PPT学习交流,82,PPT学习交流,病灶中央低密度征,免疫缺陷患者，结节、肿块或片状影中出现中央低密度区，高度提示曲霉菌感染 肺组织出血性梗死后引起的凝固性坏死 Horger 1组免疫缺陷患者，侵袭性曲霉菌病发生率30.2%（平扫），而细菌和病毒感染患者0例 该征象发生霉菌感染的早期。低密度肿块转归为空洞、空气新月征或病变缩小的时间平均8.3天,83,PPT学习交流,女，63岁 急性白血病,84,PPT学习交流,17岁，白血

17、病,85,PPT学习交流,咳嗽、痰中带血10天，不发热 1周前白细胞1万3,86,PPT学习交流,免疫正常患者，病灶内的低密度区提示脓肿，是中性粒细胞对感染的一种反应,87,PPT学习交流,男性，57岁,88,PPT学习交流,肺癌放疗6000cGY，化疗3周期后，咳嗽、大量果冻样痰，白细胞2000多，1周前体温最高达39度多，抗炎1周效果不佳,男性，53岁 痰培养见大量霉菌，后死于霉菌感染,89,PPT学习交流,分享几个病例,男性，61岁 间歇性发热，诊断为双肺炎性假瘤9月 中国医科院肿瘤医院气管镜活检未见阳性发现 后至济宁传染病院查血、痰培养等检查，已排除结核 济宁市人民医院穿刺无阳性发现 中间反复多次抗炎 后自服中药治疗，现仍间断性发热，为进一步治疗来院,90,PPT学习交流,91,PPT学习交流,重度肺气肿 大片坏死 片状影中支扩提示真菌感染,92,PPT学习交流,男性，64岁 咳嗽、咳痰15天,活检组织内淋巴浆细胞及多核巨细胞灶状浸润，纤维组织增生，考虑为炎性增生性病变,93,PPT学习交流,男性