肺栓塞指南ppt课件

1、ESC急性肺栓塞治疗指南，European Heart J 2008； 29:2276-2315，1，1，PPT学习交流，基本概念易患因素危险分层诊断策略溶栓治疗抗凝治疗，2008ESC指南，European Heart J，2008，2933602276 -。 类：有某些诊疗措施的有用性和有效性证据不一致或不同的观点。 其中，IIa类别3360趋于是有用的和/或有效的IIb类别3360是有用的和有效的。 III类：认为，某些诊疗措施已经证实或一致无效，有些病例可能有害，不推荐。 3、PPT学习交流、证据水平分类，a类证据来自多个随机对照临床试验或荟萃分析。 b级作为证据来自单一随机对照临床试

2、验或非随机研究的c级作为证据来自小型研究和(或)专家的共识、4、PPT学习交流、基本概念、肺栓塞(pulmonary embolism，PE ) :是以各种血栓闭塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、临床综合征在内的肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE):是静脉系统或右心血栓闭塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis )是指基于肺动脉病变(如肺血管炎、白塞病等)的原位血栓形成，多见于肺小动脉，不是外周静脉血栓脱落所致，临床上难以与肺栓塞鉴别。 5、PPT学习交流、基本

3、概念、肺梗死(pulmonary infarction，PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。 静脉血栓栓塞(venous thrombolism，VTE): PTE和DVT是同一疾病过程中的两个不同阶段，统称为VTE .6，PPT学习交流，静脉血栓栓塞的易患因素。 易患因素患者相关环境相关的强易患因素(OR10 )骨折(髋部或腿)髋或膝关节置换普外科大手术的大创伤脊髓损伤弱患因素(OR2)卧床3天(如长途车或空中旅行)年龄增加腹腔镜手术(如胆囊

4、切除术)肥胖妊娠/产前静脉曲张易患因子患者相关环境中等易患因子(OR 29 )膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或心力衰竭激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作妊娠产后既往下肢静脉血栓形成倾向circulation 2003，107 (23 Suppl.1 ) 336019，7，7 10患者PE症状出现后1小时(潜伏期) 510PE显示休克或低血压的50患者未休克但伴右室功能障碍或损伤的实验室证据90死亡例未治疗，仅治疗10死亡例(死亡多猝死) 0.55的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH )， 未接受抗凝治疗的有症状PE或DVT患者50在3个月内复发(抗凝重要)，8，PP

5、T学习交流，原因不明的呼吸困难胸痛、晕厥、不安咯血、心悸，9，PPT学习交流，2000年ESC急性肺栓塞临床分型，大面积肺栓塞(massive PTE ) :临床上休克和低排除新发生的心律失常，由低血容量或感染中毒症引起血压下降。 非大面积肺栓塞(non-massive PTE ) :不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞(submassive PTE ) :非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能下降或右心功能衰竭的表现。 10、PPT学习交流，2008年新版指南取消了临床分类，取而代之进行了危险分层。原因急性肺栓塞的严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量多少没有平行关系

6、。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞的早期(住院或发病后30天)死亡危险度密切相关。 11、PPT学习交流， 2008年急性肺栓塞危险层主要指标临床特征休克低血压a右室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP上升右心导管术示右室压力增大心肌损伤标志心肌肌钙蛋白t或I阳性a :低血压定义达5分钟以上，12、PPT学习交流，2008年急性肺栓塞危险层早期死亡危险层指标推荐临床表现右室功能不全心肌损伤(休克或低血压)高风险a溶栓或血栓切除术(15% )中危险(315 % )住院治疗低危险(1% )，13、PPT学习交流，中危险简化PESI(s

7、PESI )列入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺疾病、脉搏110次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90个项目，每个项目订正1分。 sPESI0分和1分提示30天的死亡率分别为1.0和10.9，由此将患者进一步分为低危险和中危险。14、PPT学习交流、中危细分2014、图APE危险层次和诊疗策略、15、PPT学习交流、肺栓塞的临床表现、 症状确诊排除呼吸困难80 59%胸痛52 43%胸骨下痛12% 8%咳嗽20 25%咯血17生命体征确诊排除呼吸70 68%心动过速26 23% DVT生命体征26 10%发热7 17%面色苍白11 9%，相关临床症状， 生命体征和常规实验室检查不能排除和

8、诊断PE，而急性肺栓塞要根据其病史、症状和生命体征进行，16，PPT学习交流，临床可行性评价体系(Wells评价)，临床可行性：低6.0，17，PPT学习交流，肺栓塞诊断dd二聚体静脉加压超声(CUS )肺通气/灌注核素扫描(v )肺栓塞的诊断方法、d二聚体敏感性95、特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均引起d二聚体上升，因此阳性预测值不高的对临床低中可能性PE患者，d二聚体阴性可以排除诊断，进一步影像学检查对临床不可能高的PPT学习交流、肺栓塞诊断方法，静脉加压超声(CUS )检查对诊断DVT敏感性达90，特异性为95%的单层螺旋CT阴性或造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者建

9、议下肢CUS， 进一步排除诊断，学习20、PPT的交流、肺栓塞诊断方法，如果V/Q扫描高度可能的话，PE的可能性也变高，但请进一步检查明确的诊断。21、PPT学习交流、肺栓塞诊断方法，CT段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT )特异性可达90%，而敏感性可达70%，故SDCT阴性者须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT(MDCT )特异性96%的肺栓塞诊断方法， 肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但它有创检，容易导致致命的并发症，目前不太被使用，被CTPA取代。、23、PPT学习交流、肺栓塞的诊断方法、超声心动图对可疑非高风险PE的诊断意义不大，敏感性仅为6070%，阴性结果也不能排除PE

10、。 有无右室功能障碍可检查，对危险阶层有利，部分心血管病对高风险PE伴有休克或低血压的患者，超声显示肺动脉高压或右室负荷过重间接征象，若不能其他检查，可提出超声对PE诊断、24、PPT学习交流、诊断措施的具体建议， 根据危险阶层和临床可能性适当的可疑高风险PE推荐急诊CT或床旁彩超进行诊断(1C )可疑非高风险PE根据临床可能性选择诊断策略(1A )推荐急诊科用高敏感性方法急诊dd二聚体。 可考虑尽量减少影像学和放射检查(1A )进行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果为阳性，则进一步影像学检查(IIb-B )可避免不推荐心脏超声的诊断(IIIC )，临床评价和无创影像学检查结果不同时，可使用

11、肺动脉造影(IIIC ) 可考虑进行PPT学习交流、PE治疗、常规处理呼吸循环支持治疗接受栓塞治疗经抗凝治疗肺动脉血栓切除术静脉导管破碎和血栓吸引静脉过滤器，仅用于血栓溶解绝对禁忌症或血栓溶解失败的高风险PE患者，26、PPT学习交流、PE治疗：常规处理、重症监护、呼吸、心率、 测量血压的绝对卧床，保持大便通畅，强力使用镇静药以缓解焦虑和恐怖症状胸痛者进行止痛，27，PPT学习交流，PE治疗：呼吸循环支持治疗，呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧重度呼吸衰竭者，面罩无创机械通气或气管插管机械通气注：呼吸末端正压是静脉加重右心力衰竭在溶栓或抗凝过程中避免局部大出血避免气管切开，28，PPT学习交流，PE治

12、疗：呼吸循环支持治疗，循环支持右心功能不全，心排血量下降血压正常者，给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴非他明和多巴胺(IIa-B )降压者(b )，29，PPT学交流，PE治疗：溶栓治疗，2008年提出溶栓为心源性休克和/或持续低血压的高风险肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗为一线治疗。 (1A )高风险患者有溶栓禁忌时，可采用导管破碎栓或外科取栓。 (IIb-C )导管内血栓溶解与外周静脉血栓溶解效果相同。 对非高风险(中危、低危)患者不建议常规溶栓治疗。 (IIb-B )对部分中危患者可以在全面权衡出血利润风险后进行溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (b )，30，PPT

13、学习交流，溶栓治疗时间窗，溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓利润最大，溶栓治疗开始得快，疗效好。31、PPT学习交流、溶栓药和溶栓方案，链激酶： 25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，接着以10万IU/h维持12-24小时迅速给药： 150万IU静点2小时尿激酶： 4400IU/Kg静脉负荷量10 4400IU/Kg/h维持12-24小时的快速给药： 300万IU静点2小时rt-PA: 100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟(最大给药量50mg )后，导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉因此，应尽量避免这种给药方式。 为增加穿刺部位出血风险，

14、32、PPT学习交流、急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证、绝对禁忌证任意时间出血性或不明原因脑卒中6个月以内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周以内的大创伤、外科手术、头部损伤在1个月以内出现胃肠出血已知的活动出血， 对禁忌症6个月内短暂脑缺血发作口服抗凝药物妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180 mmHg )晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡，33，PPT学习交流，早期抗凝治疗急性肺栓塞的早期抗凝治疗目的是减少死亡和复发栓塞事件长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗、34、PPT学习交流、疑似急性

15、肺栓塞的患者应在进一步确诊过程中开始抗凝治疗。 (1C )高风险患者溶栓后的序贯抗凝治疗。 (1A )中低危患者抗凝治疗是基本治疗措施。 (1A )、PE抗凝治疗、35、PPT学习交流、Vitamin K拮抗剂(INR 2.0 - 3.0)、3月、LMWH or UFH或磺胺肝癸烷，至少5天PPT学习交流，常用抗凝药，常用抗凝药为非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素37、PPT学习交流，长期抗凝2014，新指南未修订APE长期抗凝治疗时间。 在药物选择方面，新指南指出，大多数患者长期使用维生素k拮抗剂，肿瘤患者长期使用低分子量肝素更安全有效。 新指南建议利巴沙班、阿皮巴卡班、达维加组代替华法林用于长期抗凝治疗(aB )。 另外，提高阿司匹林在APE二次预防中的地位，对于不能经受或不能拒绝服用任何口服抗凝固药的人，可以考虑口服阿司匹林(bB )。 38、PPT学习交流、抗凝2014、近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药物在APE中的应用提供了证据，其有效性可不比华法林差，在大出血等安全性终点事件方面可能优于