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文档简介
1、肺 结 核 Pulmonary Tuberculosis,目的和要求,一、掌握肺结核的发生、发展、临床类型、诊断要点和诊断程序、鉴别诊断、治疗原则与具体治疗方法。 二、熟悉肺结核的各种X线表现、病原菌生物学特性、检查方法、结核菌素试验,卡介苗接种的方法及意义,并发咯血的处理。,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病, 可累及全身多个脏器,但以肺结核最多见。 排菌病人是社会传染源。 人体感染结核菌后不一定发病,仅在抵抗力降低时才发病。 临床上常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。,概述,全球疫情: 感染人数:全世界1/3,约20亿人受感染 患病人数:2000万 死亡人数:300万/年
2、新发病人:800万,我国疫情: 患病人数:约500万 菌阳患病人数:约200万,流行病学,我国结核病疫情特点: 高感染率:5.5亿 高患病率:500万 高耐药率 高死亡率:13万/年 疫情递减速度低 中青年患病多 地区患病率差异大:西部地区高 实施DOTS项目的地区患病率低,疫情恶化原因,生活环境、营养状况、卫生条件差 近年来流动人员的增加, 加之放松了对结核病的控制 与管理 耐药结核菌增加 人口老龄化和HIV感染增加 致使结核病的感染率、患病率及死亡率都呈明显增长 趋势。,病因及发病机理,一、结核菌:1882年Koch发现,属分枝杆菌 MTB长1-4um,宽0.2-0.5um,无芽孢,无鞭毛
3、及荚膜,经染色后有抗酸性,无内外毒素。 1、生物学特性: 多形性:典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌,其他形态有T、Y、V、球形、丝状等。 抗酸性: MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。 生长缓慢:其增代时间为1420h。,病因及发病机理,抵抗力强:抗干燥,抗潮湿,抗寒冷; 抗一般消毒剂及杀菌剂; 抗吞噬细胞消化,易产生耐药性。 但是: (a)怕热:60 30分钟死亡;95分钟死亡; (b)怕阳光:阳光下暴晒小时能杀死MTB;短紫外线10分钟即可杀死之。,病因及发病机理,2、菌体结构复杂: 类脂质 :其作用于结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。 蛋白质:结核菌素的主要成分,诱发皮
4、肤变态反应 多糖类:与血清免疫反应等免疫应答有关。,病因及发病机理,3、结核菌分四型:人型、牛型、非洲型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。(标准菌株H37Rv)。,病因及发病机理,4、有四种不同代谢群: A群细胞外、代谢繁殖致病力传染性对抗痨药敏感。 B群在吞噬细胞内受酸性环境抑制,PZA有效。 C群干酪病灶中,常处于休眠状态,偶然繁殖,只对 RFP敏感,为复发的根源。 D群完全休眠群,无致病力,无传染性,任何药物对其无作用。,病因及发病机理,5.耐药: 天然耐药natural drug resistance (initial resistance) 继发耐药secondary drug r
5、esistance (acquired resistance) 耐多药结核(multiple drug resistance tuberculosis, MDR-TB),致病的物质基础是结核的菌体成分。有类脂质、多糖、蛋白质。类脂质引起组织坏死、液化,蛋白质引起变态反应,多糖则与特异免疫反应有关。,结核病传播: (一)传染源:排菌的肺结核病人的痰液是重要传染源。 (二)传播途径: 呼吸道传播:带菌者 飞沫 健康人 吸入。 尘埃 消化道进入:牛结核菌(牛奶),(少见)。 皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)。,结核菌传播的主要途径,结核病传播: (三) 易感人群:免疫力低下、生活环境差、营养不良、自然
6、感染率低地区到感染率高的地方。 (四)影响传染性的因素:传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短,以及个体免疫力的状况。 (五)化学治疗对结核病传染性的影响:治疗2周后即减少至原有菌量的5%,治疗4周后减少至原有细菌的0.25%。,人体的反应性:,(一) 免疫力: 自然免疫:非特异性 获得免疫:接种卡介苗、结核菌感染后特异性的,结核免疫属 细胞免疫。 细胞免疫:入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后,经加工处理,将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏,当致敏T淋巴细胞再次接触结核菌,可释放多种淋巴因子(趋化因子),使巨噬细胞聚集在结核菌的周
7、围,吞噬并杀灭细菌,然后变成类上皮细胞及朗汉斯巨细胞,最终形成结核结节,使病灶局限化。,人体的反应性:,(二) 变态反应(过敏反应):入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后,经加工处理,将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏,当致敏T淋巴细胞再次接触结核菌,可释放多种细胞因子(INF-、TNF-、IL-2等),引起组织损伤。 (三) 变态反应与免疫反应的关系: 有利面:对结核菌产生特异免疫力。 不利面:反应过强、组织损伤(渗、坏、洞),(36周后)再次,2至3天后,局部红肿,溃烂,播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂,Koch现象,初感染和再感染,病理,一、基本病
8、理改变 渗出:病灶处充血水肿、细胞浸润 增生:细胞吞噬、消化结核菌,形成结核结节。 坏死:组织呈干酪样坏死。 上述三种病理改变存在同一病灶中,但以一种为主。,结核病变转归:,病灶吸收消散、纤维化、钙化,空洞好 转、闭合 病灶增多、恶化发生坏死、液化、空洞形成及播散,临床表现,肺结核多数起病缓慢,病程长,症状可轻,可重,有的体检发现(不典型表现)。 一、症状: 全身表现:乏力、潮热、盗汗、胃纳差、发热、月经不调。 呼吸道:咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难。,临床表现,体征: 病变小,或位于肺深部可无异常体征。 病变范围大可有:患侧呼吸动度低,叩浊、呼吸音,管样呼吸音、罗音、广泛纤维化,可见胸廓塌陷
9、,及脏器移位。,实验室检查,一、病菌检查:确诊肺结核的主要依据;抗结核治疗的主要指标。 痰涂(集或厚涂片),痰培养、儿童胃液检查。 二、X线检查:正、侧位胸片及CT。 该项检查是早期发现肺结核的重要手段,同时对治疗及其预后判断也有帮助。,三、结核菌素试验:,检出结核菌感染。试项检查对婴幼儿结核诊断有意义。 结素纯化蛋白PPD+示活动性肺结核。,结核菌素实验,结果判断:硬结直径或水泡、硬结、坏死。,硬结直径4mm为阴性 5mm9mm为弱阳性 10mm19mm为阳性 20mm或20mm但局部出现水泡和淋巴 管炎为强阳性,结素阴性见于:,结核感染早期4-8W; 严重结核患者及危重病者; 使用各种免疫
10、抑制剂者; 淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS 营养不良及老年患者。,其它检查:,(一) 酶联免疫吸附试验(ELISA)测1gG抗结核抗体。 (二) 聚合酶链反应(Polymerasechain Reaction PCR)扩增DNA。PCR技术快速、高敏感、高特异、操作方便,特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断。 (三) 血象:大多数正常。II型肺结核可出现Hb、WBC减少。 (四) 血沉SR 五、纤支镜、经皮肺穿,肺结核分类及临床特征,I型:原发型肺结核(原发综合征和胸内淋巴结结核;多见儿童) 部位:上叶下部、下叶上部、肺门LN肿大 症状:轻微、短暂,低热、轻咳、食欲不振、体
11、 重减轻 转归:吸收、钙化;干酪肺炎、血播,II型:血行播散型肺结核(急性、亚急性和慢性): 急性特点:多见于婴幼儿和青少年,起病急,持续高热,中毒症状重;X线检查示双肺弥漫结节影呈三均匀 (结节大小、密度、分布) 亚急性和慢性特点:起病缓,症状轻或无,上中为主,结节大小不等、融合密度不均。,III型:继发型肺结核,成人多见 部位:上中为主(上叶尖后段、下叶背段)病变 不对称,密度不均匀。 包括浸润性、空洞性、结核球、干酪性、纤维空洞性结核。,结核球 通常边缘光滑,或不太光滑,有小的棘状突起。 多数密度均匀,中心可见钙化。 周围可有或无卫星病灶。,干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影,可占据一个肺大
12、叶,其内密度不均,有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,IV型:结核性胸膜炎: 肋隔角消失,可见弧形液面,纵膈移位。,V型 其他肺外结核,骨结核、肾结核、肠结核,诊断与鉴别诊断,一、诊断:病史、临床表现和辅助检查 重要依据:痰菌检查 其次是:X-Ray 综合指标 诊断程序包括:可疑症状患者的筛选;是否肺结核;有无活动性;是否排菌。,(一)肺结核分类 (二)病变部位及范围(三)痰菌检查:阳性(+),阴
13、性()(四)化疗史 1、初治:未开始治疗者;正在治疗但未满疗程者;不规则化疗未满一月者。 2、复治:初治失败者;规则化疗后痰菌又复阳者;不规则化疗超过一月者;慢性排菌者。(五)并发症 可并发自发性气胸、脓气胸、肺不张、肺气肿及肺原性心脏病 (六)并存病:硅沉着病、糖尿病 (七)手术,肺结核的记录方式,继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治,18岁青年男性患者,因乏力、盗汗半月就诊,门诊胸片提示右中肺结核(渗出性病变为主),入院后查痰,连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、
14、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院,既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术;20年前有肺结核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;有糖尿病史5年;入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节,呈毛玻璃样改变,右中肺钙化灶并右中肺不张,入院后查痰,连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,鉴别诊断:,肺炎; COPD ; 支气管扩张; 肺脓肿; 肺Ca,一、抗结核治疗: (一)目的: 消灭传染源 治愈病变 防止复发 (二) 原则:早期、联合、适量、规律、全程。 早期:更好发挥药物杀菌、抑菌作用,利于病灶吸收。 联合:
15、防止或减少耐药菌产生,药物协同作用提高疗效。 适量:发挥最大动力,产生最小副作用。 规律:治疗成功关键。 全程:提高治愈率,减少复发。 坚持上述治疗:痰菌阴转率可达95%以上,5年内复发率2%。,治疗,(三)抗结核化疗药物 杀菌剂和抑菌剂 几种常用的化疗药物:异烟肼(H):全杀菌剂,0.3-0.4/日,顿服。利福平(R):全杀菌剂,0.45-0.6/日,顿服。链霉素(S):半杀菌剂,0.75-1.0/日,肌注,吡嗪酰胺(Z):半杀菌剂,1.5-2.0/日,分三次口服。乙胺丁醇(E):抑菌剂,0.75-1.0/日,顿服。,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.75
16、1.0,E,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适,肝功能损害, 高尿酸血症,关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍,眩晕,肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S,SM,链霉素,肝功能损害,过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R,RFP,利福平,周围神经炎,偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H,INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量(g),缩写,药名,注:体重50kg用0.45,50kg用0.6;S和Z用量亦按体重调节; 老年人每次0.75g;前2月25mg/kg;其后减至15mg/kg,(四) 治疗对象: 菌阳或获病理证据的必治。 X线示活动病灶。 (五
17、) 化疗方法: 两阶段疗法: 强化阶段:前2月,每日用药。 巩固阶段:续至全程,每日或间隙用药。,(六) 化疗方案选择: 杀菌药物与结核菌的代谢状态: 病灶中的结核菌,根据生长速度不同分四群。 结菌生长速度 慢 快 B细胞内菌(酸) Z、R A 不断繁殖 D休眠菌 H、S、R、E C偶然繁殖 R、H,(2) 结核菌有延缓生长期(此为间隙用药的理论依据)。 菌死 一定浓度的药物放入结菌 生长缓慢 -INH6-9天、SM8-10天、RFP2-3天、 EMB4-5天。,(3)耐药性: 原发耐药:从未用过这些药物,但分离出耐药 这 些药物的细菌。 继发耐药:化疗后逐渐产生耐药菌,多与不规则用药和不合理
18、用药有关。,方案:全国结核病化疗方案选择: (一)初治菌阳者: 2S(E)RZH/4HR 2S3 (E3)H3R3Z3/4H3R3 (二)初治菌阴者: 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3,(三)复治者: 12SHRZE/4-6HRE 22S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 3慢性排菌者:根据痰培养药敏选药。 原则:选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。INH初、复治均选。强化期5种药物,巩固期至少3种药物,痰菌阴转后继续治疗18-24个月。,二、对症治疗: (一) 一般处理:止痰去痰、抗炎、抽胸水 (明确性质、减压) (二) 咯血处理: 绝对休息 适当镇静 止血等,(1) 垂体后叶素:缩肺小A,促plt凝集, 5-10u
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