肺癌合并肺部感染的诊疗ppt课件

1、肺癌合并感染的诊疗策略,1,PPT学习交流,肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染,2,PPT学习交流,临床表现,临床表现不典型，可缓慢起病不易发现，可持续低热，可突起高热迅速 呼吸衰竭，胸闷、发热、气短等，还有肺癌或者感染相应的全身症状， 严重的可以出现肺性脑病、多脏器衰竭导致死亡,影像学变现：胸片、CT表现为片状、斑片状的浸润影，其中阻塞肺炎， 肺不张尤为突出。化验检查：大部分患者白细胞总数不高反低尤其放化 疗后，而中性粒细胞增高对肺部感染有较高价值。,呼吸道症状如咳嗽、咳脓痰、胸痛等症状，发热,3,PPT学习交流,胸部CT,治疗后,治疗前,4,PPT学

2、习交流,根据不同情况选择治疗,具体情况具体分析,在伴有严重感染时应该先行抗感染治疗,机体免疫力差的可以合并适用增强免疫的药物，存在白细胞减少时要升白细胞治疗,胸腔大量积液导致呼吸困难时可以考虑胸腔穿刺放液或者引流，有咯血时适当使用止血药物,因肺癌导致阻塞性肺炎，患者全身感染症状不明显，体质尚好，无手术放化疗禁忌时应首先考虑抗肿瘤治疗，根据肺癌的不同分期采用不同的抗肿瘤治疗手段，在肿瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了,5,PPT学习交流,抗生素的种类,临床上常用的抗生素有： -内酰胺类：青霉素族及头孢菌素 氨基糖甙类 大环内酯类 林可霉素和氯林可霉素 氯霉素 喹诺酮类 磺胺类 利福霉素类 其他：亚胺培

3、南、美罗培南,6,PPT学习交流,（一）、青霉素类,在偏酸或偏碱环境中可加速降解。 最适宜的PH值为6.06.8，故不宜用葡萄糖溶液稀释（PH4.8） 不宜和VitC联用（强大还原剂） 主要用于G+菌、G-菌、嗜血杆菌及各种螺旋体。肺炎球菌、链球菌多为敏感。白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、放线菌敏感。假单胞菌、不动杆菌耐药。,7,PPT学习交流,（二）、头孢菌素,抗菌谱广，对大多数G+球菌和G-杆菌有效。 引起过敏反应比青霉素少，约为后者1/4，过敏性休克更少见。 对大多数产生-内酰胺酶的葡萄球菌较半合成青霉素稳定。 抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。,8,PPT学习交流,第二代头孢菌素如：西

4、力欣对G-杆菌较第一代强，但对G+球菌作用不如第一代。 抗菌谱较广。 对-内酰胺酶较稳定。 对G-杆菌和肠杆菌有相当疗效。 对绿脓杆菌无效。 对肾毒性较小。,9,PPT学习交流,第三代头孢菌素抗菌谱更广，杀菌效力较强。 对-内酰胺酶稳定。 对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌、大肠杆菌、克雷伯氏杆菌有良好效果。 对G+球菌作用不如第一代。 对肾脏基本上无毒性。,10,PPT学习交流,第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢吡罗等对G-杆菌作用比第三代强，对G+作用强于第三代，相当与第二代 头孢吡肟对Bush I型酶（Ampc酶）有效，对大多数ESBL酶也有效。对金葡菌在内的G+球菌及含铜绿假单胞菌的G-杆菌均

5、有强大抗菌活性，对克雷伯氏杆菌、沙雷氏菌、不动杆菌、大肠杆菌等均有强大杀灭作用 对耐药金葡菌、肠球菌均耐药。 对-内酰胺酶非常稳定。,11,PPT学习交流,（三）、氨基糖甙类：共同特点,水溶性好，性质稳定 抗菌谱相同，毒性相似，不可联用 抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌（大肠杆菌、克雷伯氏杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌等）均有较强的抗菌活性。,12,PPT学习交流,（四）、大环内酯类：以红霉素为代表,抗菌谱窄，主要用于需氧阳性菌与G-球菌、厌氧菌、军团杆菌、衣原体和支原体等。 不同品种有不完全的交叉耐药性。 不宜与氯霉素混用，以免发生拮抗。 毒性低微，血栓性静脉炎

6、，胃肠道反应。,13,PPT学习交流,（五）喹诺酮类,化学合成的抗生素、为浓度依赖性药物。 抗菌谱广，适用于多数G+球菌及G-杆菌感染，尤其对G-杆菌抗菌活性高，对金葡菌、军团杆菌也有较好作用。 与其他抗生素无交叉耐药。 对绿脓杆菌有较强作用。 口服吸收好，副作用小，使用方便。 分四代，左旋氧氟沙星又称呼吸类喹诺酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星等。,14,PPT学习交流,（六）利福霉素类,抗菌谱广，对结核杆菌、麻风杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、厌氧球菌等均有较好作用。 主要用于结核病及金葡菌感染。,15,PPT学习交流,（七）多肽类：万古霉素及替考拉宁,对各种

7、G+菌包括球菌与杆菌均有强大抗菌作用。 本品为快速杀菌剂，对MRSA、MRSE和肠球菌有强大杀菌作用。 目前尚无耐药菌株报告。 主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及肠球菌感染。,16,PPT学习交流,抗菌谱广 对革兰阳性和革兰阴性、厌氧菌以及多重耐药的细菌均具 有很强的广谱抗菌活性 对铜绿有差异 对MRSA、嗜麦芽耐药，非典型无效 碳青霉烯类最突出的抗菌与药理特点在于耐酶，对产ESBL 稳定，可作为首选。,（八）碳青霉烯类,17,PPT学习交流,与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。在针对厌氧菌的治疗方面，莫西

8、沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。,18,PPT学习交流,肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。,19,PPT学习交流,真菌

9、性感染,对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗

10、。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。,20,PPT学习交流,哪些感染比较棘手,最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞

11、菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如多尼培南、替加环素等。有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%。联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。,21,PPT学习交流,最常合并的阻塞性肺炎如何治疗,单击添加,单击添加,1.对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需

12、要腔内治疗，方能使引流通畅。 2.在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效果。我们有一半的患者接受放疗后肺可以复张。经支气管镜的局部治疗起效较快，但也有其不足，如容易损伤黏膜，引起局部定植菌感染等等。 3.其他局部治疗方法还包括氩气刀、伽马刀、射频消融等。如肿瘤阻塞部位较高，还可考虑置入气道支架以改善引流。,22,PPT学习交流,抗真菌治疗和抗肿瘤治疗孰先孰后,1.应先进行抗真菌治疗，再予抗肿瘤治疗。化放疗等抗肿瘤治疗抑制免疫功能， 易于引起粒细胞缺乏症等，导致患者感染播散，进而危及生命，因此应以治疗真菌感染为主，但应在明确诊断的基础上进行，针对曲霉菌治疗的疗程

13、应较长。对于可手术的患者，直接手术切除曲霉菌结节即可。 2.一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及生命。 若曲霉菌不发展，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗疗效有限，则应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长，有时可长达半年。 3.对于有些患者，在化疗进行一段时间后同时进行抗真菌治疗是可以的，前提是患者体能状况较好，能同时耐受两种治疗药物。,KILL FUNGI?,OR,KILL TUMOR?,23,PPT学习交流,循环功能是否影响治疗方案,1. 一些单纯的心血管疾病、如间断的房早、室早等都不影响治疗。在心血管方面，我们最关注的是患者的循环功能，即患者有无低血压。一旦出现循环衰竭、感染性休克等情况，就会出现重度感染，此时致病菌多不明，需要采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗。 2. 老年