陈正贤教授9.24.ppt

1、2020/8/5,1,非发酵菌下呼吸道感染与抗菌治疗,广东省人民医院呼吸科 陈正贤,2020/8/5,2,非发酵菌肺部感染流行现状,2020/8/5,3,医院内肺炎病原菌（Meta分析，全国19901998年，6062株菌）,2020/8/5,4,住院病人不同标本中非发酵菌所占比例,2020/8/5,5,上海中山医院下呼吸道常见病原菌6,034株（1993.61999.8）,2020/8/5,6,4项研究中非发酵菌分布情况,2020/8/5,7,背景介绍,A研究 革兰阴性杆菌耐药性变迁 上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所 汪复 朱德妹 吴湜 胡付品 张婴元 B研究 中国重症监护病房革兰阴性菌

2、耐药性连续7年监测研究/1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中国医学科学院，北京协和医院细菌室 陈民均 王辉,2020/8/5,8,背景介绍,C研究 我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究 北京大学第一医院临床药理研究所 李家泰 李耘 王进 D研究 2002年中国细菌耐药性监测报告 卫生部国家细菌耐药性监测中心,2020/8/5,9,4项研究中前8位细菌的排名情况,2020/8/5,10,占革兰阴性菌的百分比率%,A研究,（株数）,2020/8/5,11,占革兰阴性菌的百分比率%,B研究,（株数）,2020/8/5,12,占革兰阴性菌的百分比率%,C研究,（

3、株数）,2020/8/5,13,占革兰阴性菌的百分比率%,D研究,（株数）,2020/8/5,14,A研究,2020/8/5,15,B研究,2020/8/5,16,C研究,2020/8/5,17,D研究,2020/8/5,18,R%,7年中铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药变迁（%）,中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究/1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中国医学科学院，北京协和医院细菌室 陈民均 王辉,2020/8/5,19,R%,7年中不动杆菌对常用抗生素的耐药变迁（%）,中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究/1994-2001年中国重症监护病

4、房非发酵糖细菌的耐药变迁 中国医学科学院，北京协和医院细菌室 陈民均 王辉,2020/8/5,20,R%,7年中嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗生素的耐药变迁（%）,中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究/1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中国医学科学院，北京协和医院细菌室 陈民均 王辉,2020/8/5,21,广东省人民医院2002下半年非发酵菌分布情况,685株,315株,2020/8/5,22,铜绿假单胞97株(耐药率,100%),氨苄西林,丁胺卡那,氨苄/舒巴坦,氨曲南,头孢唑啉,头孢吡肟,头孢噻肟,头孢西丁,头孢他啶,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南,哌拉西林

5、/三唑巴坦,舒普深,12,14,44,66,32,16,22,40,20,2020/8/5,23,鲍曼氏不动杆菌52株(耐药率,100%),氨苄西林,丁胺卡那,氨苄/舒巴坦,氨曲南,头孢唑啉,头孢吡肟,头孢噻肟,头孢西丁,头孢他啶,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,舒普深,0,14,12,66,18,35,77,92,20,88,85,70,14,2020/8/5,24,洛菲氏不动杆菌33株(耐药率,100%),氨苄西林,丁胺卡那,氨苄/舒巴坦,氨曲南,头孢唑啉,头孢吡肟,头孢噻肟,头孢西丁,头孢他啶,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,舒普深,0,7,8,60,

6、18,44,62,70,78,72,62,10,2020/8/5,25,嗜麦芽窄食单胞菌38株(耐药率,100%),氨苄西林,丁胺卡那,氨苄/舒巴坦,氨曲南,头孢唑啉,头孢吡肟,头孢噻肟,头孢西丁,头孢他啶,环丙沙星,庆大霉素,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,舒普深,13,88,77,68,78,58,2020/8/5,26,非发酵菌肺部感染的临床特点,2020/8/5,27,3个特点,易感人群 临床表现 实验室与X线检查,2020/8/5,28,易感人群 老年 住院病人 严重基础疾病: COPD，心衰，慢性肝、肾疾病、肿瘤,免疫抑制患者 使用广谱抗生素 人工气道/机械通气，外科手术,2020/

7、8/5,29,临床表现 发热 咳嗽 咳痰 气急 罗音（湿性与干性）,2020/8/5,30,实验室与X线检查 白细胞总数和中性粒细胞升高 X线： 部位：单侧与双侧，一叶与多叶，下与上 性质：炎性浸润，脓肿，胸腔积液，其他,2020/8/5,31,非发酵菌肺部感染的病原学诊断,2020/8/5,32,诊断线索：发现疑似病例 易感因素 GNB感染临床表现 病原学诊断 合格的痰标本 选择培养基 定量/半定量培养,2020/8/5,33,下呼吸道感染：初步诊断,咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者: 1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高

8、 3.痰呈脓性 4.肺部罗音或与入院时比，有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等,2020/8/5,34,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 肺部感染最可能的病原体？,2020/8/5,35,下呼吸道感染：确定诊断,初步诊断基础上,符合下列情形之一者: 1.经筛选痰液（鳞状上皮细胞 25个/LF或二者比 1:2.5）连续两次分离出相同病原体 2.痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml 3.血培养或并发胸腔积液者的胸

9、液分离到病原体 4.经纤支镜或人工气道吸引的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml病原菌、BAL分离到浓度104 cfu/ml病原菌或PSB、PBAL分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。 5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,2020/8/5,36,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2020/8/5,37,【病例】患者

10、男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2020/8/5,38,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2020/8/5,39,【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 不动杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2020/8/5,40,

11、【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,咳痰培养结果： 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体？,2020/8/5,41,【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明显加重, 痰量加重，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎,经人工气道吸痰培养结果： 嗜麦芽窄食单胞菌 肠球菌 肺部感染最可能的病原体？,2020/8/5,42,非发酵菌肺部感染的抗菌治疗,2020/8/5,43,病历 赵， 女， 60 岁。因畏寒发热8天，咳嗽伴胸痛 3 天入院。门诊已用

12、“阿奇霉素、头孢唑啉、爱大”抗炎 7天，无效。糖尿病史16年，口服降糖药控制理想，4年前有左下结核性胸膜炎抗结核治疗7个月史。 T 38.7, P 108次/分, R 24次/分。右肺少量湿罗音。WBC 11000、 N 83.3%痰培养正常菌群。胸片示：,2020/8/5,44,诊断？如何治疗？,2020/8/5,45,抗生素选用： 头孢三嗪2.0 ivgtt qd 环丙沙星0.2 ivgtt bid 无好转，第 4 天 T 38.3 39.2，右肺罗音依旧，WBC 13200、N 81%，痰培养鲍曼不动杆菌，菌量 +，药敏如下：,哌拉西林 S 阿米卡星 S 环丙沙星 S 头孢他啶 S 头孢

13、哌酮/舒巴坦 S 亚胺培南 S 哌拉西林/三唑巴坦 S 替卡西林/克拉维酸 I 氨曲南 R 头孢塞肟 R 头孢吡肟 I 磷霉素（参照E.coli） S,抗生素如何调整？,2020/8/5,46,抗生素调整如下： 头孢他啶 2.0 ivgtt q12h 磷霉素 8.0 ivgtt q12h 仍无好转，换药第 5 天 T 38.8，咳嗽明显，听诊右肺呼吸音较前低，痰培养报告同前，胸片复查如下：,如何抗感染治疗？,2020/8/5,47,抗生素调整如下: 舒普深 2.0 ivgtt q12h 用药后情况明显好转，第 5 天 T 37.6，第8天 T 36.7，右肺罗音消失，WBC 5400、N 66

14、.4%。痰培养正常菌群。复查胸片如下：,2020/8/5,48,2020/8/5,49,鲍曼不动杆菌的特点,多数产ESBL：很多情况下对3代头孢 无效 ,带酶抑制剂有效,舒巴坦对不动杆菌有直接抑菌作用， 而他唑巴坦和克拉维酸没有,2020/8/5,50,不动杆菌因为耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离的革兰阴性菌 不动杆菌是院内肺炎的常见病因，而且患者往往合并有严重的基础疾病 抗生素耐药是在治疗不动杆菌感染中遇到的主要问题 其多重耐药株逐年增多，多数产ESBL 近年国外报道了多重耐药（包括亚胺培南）的不动杆菌引起院内的爆发流行 应该密切监测其耐药株的流行,2020/8/5,51,2020/8/5

15、,52,重症医院肺炎的常见病原体,革兰阴性杆菌 肠杆菌科：肺克,大肠,阴沟,沙雷 非发酵菌：铜绿,不动, 嗜麦芽,产碱,黄,伯克霍德尔菌 其他：流感,军团菌,厌氧菌 革兰阳性球菌 葡萄球菌(MRSA),肺链(PRSP),肠球菌(VRE) 其他 真菌 病毒,2020/8/5,53,重症病人有非发酵菌危险因素治疗,常见病原 治疗 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 肺炎链球菌(包括DRSP) 军团菌 肠道革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其他 肺炎衣原体、结核杆菌、 地方性真菌,静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（舒普深）或亚胺培南静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星） 或 静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类(舒普深)静脉用氨基糖苷类静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）,2020/8/5,54,总结:非发酵菌,1.铜绿假单胞菌对哌拉西林、庆大霉素的耐药率保持稳定(31%,33%)，对亚胺培南22，而舒普深仅为15% 2.不动杆菌属对哌拉西林的耐药率 50%，对第三代头孢菌素和氨曲南的耐药率高(45%-60%)，而对亚胺培南与舒普深保持较底耐药率 3.嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯天然耐药，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低(14%)，对环丙沙星、SMZTMP、氯霉