新版护理文书培训PPT课件

1、.,1,山东省中医护理文书书写格式及基本要求,根据山东省中医病历书写基本规范2010版,.,2,护理文书书写的意义,护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。,.,3,医疗事故处理条例,客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理

2、资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。 主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。 病历应在医患双方在场时封存或启封。,.,4,医疗机构病历管理制度,严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。,.,5,中医护理文书的组成, 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单,.,6,护理文书组成,不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年） 体温记录本（保存2年）,.,7,护理文书书写

3、的一般要求,版面字迹要求 书写完成的时间 眉栏、项目填写 规范署名 修改符的使用,.,8,体 温 单：项目填写（一）,眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。 “日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。 40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停” 转科时转出不用

4、写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。,.,9,体温单：患者外出的处理（二）,“外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。 患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。,.,10,体 温 单：手术天数的填写（三）,手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1

5、、2、3（2）、14；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 111、 222、 333（4）、 1444、14131313.,.,11,体温单：体温测量频次（四）,常规体温每日15：00测试一次。 新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（ 7：00 、 15：00 ），手术3天后体温正常者改常规测试。 发热病人体温在37.5 者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。,.,12,体温单：物理降温（五）,

6、体温骤然上升（1.5）或突然下降（ 2.0 ）需复试，并在体温符号()的右上角用红笔画复试符号“” 物理降温半小时后加试体温。 体温下降时用红表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。 体温不升者在35横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升”,.,13,体温单,.,14,体 温 单：呼吸、血压、体重（六）,呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用上下错开填写 血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一

7、次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。 总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。“”为小便失禁。出、入量每24小时记录一次。,.,15,体温单（七）,脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“ ”表示 ，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。 大便记录:用蓝笔记录24小时内的大便次数，入院当日即填写。用表示大便失禁，用表示有假肛， E表示灌肠后大便次数多，1E表示灌肠后大便次数为1次； 11/E为自行排便一次，灌肠后又排便一次。,.,16,危重患者护理记录书写的基本要求,使用蓝黑笔

8、记录。 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用24小时制，十位制记录，如：2011-02-11 13:05,.,17,危重护理记录单修改方法,书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并在修改处下方标明时间。 如： 呼吸 呼西 2004-05-1

9、9； 09：10,.,18,危重患者护理记录单修改方法,如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名需用红水笔在书写者署名的前方画一斜线后签全名。修改者/记录者 如：呼吸 呼西 2011-02-03；10:20 修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。,.,19,危重患者护理记录单内容要求,患者的基本信息：姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断、记录日期和时间等 记录的主要内容：患者生命体征变化、液体出入量、病情变化情绪波动；发生的事件；异常化验结果、辅助检查；相应治疗、护理措施及实施效果。,.,20,

10、危重患者护理记录单记录要求,当根据相应专科的护理特点书写（如手术和非手术的不同特点）： 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗护理措施和效果。手术病人记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、状况、伤口情况、引流情况等 抢救病人时应随时记录病情变化； 每班应有交接班小结； 每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am），并记录在体温单的相应栏内。,.,21,危重患者护理记录单记录要求,各班病情小结的出入量需用单红线在数字下标识如：各班出入量小结：如入量300 24小时总结的出入量需用红双线在数字下做标识：300,.,22,危重患者护理记录单记录要求,生命体征记录频次：常规至少每4小时测一次，其中体温至少每日测4次并记录。 病情记录频次：随病情变化及时记录，因抢救重症，未能及时记录者，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救结束时间及记录时间；病情稳定后每班至少记录一次。 签名栏内护士在栏内最后一行签全名，实习学生书写时，需要经老师审阅后作为分母签名，例：老师/学生。,.,23,手术清点记录单记录要求,用蓝黑水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项 术前核对手术