癌痛治疗指南PPT课件

1、.,1,癌痛治疗指南,南京医科大学一附院肿瘤中心 穆庆霞,.,2,癌痛治疗指南,重视癌症疼痛治疗 药物治疗的主要方法 阿片类药物适用于癌症疼痛治疗 保证癌症止痛药物的供应 三阶梯止痛原则（药物止痛的治疗原则）,.,3,北美CME癌痛评估原则,获得详尽可信的疼痛主述病史 进行详尽的体格检查及神经学检查 评估病人的精神心理状况 评估疼痛严重程度 治疗过程中动态的再评估,.,4,癌痛治疗指南,疼痛,=0,随诊,0,评估,无肿瘤相关疼痛,有,7,速滴定短效阿片 预防便秘、恶心 心理治疗,24小时再评估,47,速滴定短效阿片 预防便秘、恶心 心理治疗,2448小时再评估,13,NSAID或短效阿片,24

2、72小时再评估,.,5,癌痛治疗指南,疼痛,痛,速滴定短效阿片药 预防便秘，恶心 心理治疗,痛46,滴定短效阿片药 预防便秘，恶心 心理治疗,痛13,NSAID或扑热息痛或滴定短效阿片 预防便秘，恶心 心理治疗,24h 再评估,2448h 再评估,2472h 再评估,.,6,疼痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛13,阿片类口服缓释片ATC+即释片PRN 辅助用药 疼痛治疗知识 心理治疗 注意止痛治疗反应 每周再评估，定期随访,.,7,癌痛治疗指南,再评估疼痛程度,痛7,评估诊断 评估阿片剂量 考虑辅助用药,痛46,继续滴定阿片 考虑辅助用药 疼痛治疗知识,24h 再评估,2448h再评估,.,8,

3、癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片,疼痛710或临床适应,口服 （峰60）,Iv（峰15）或PCA,不加量阿片,加量阿片,510mg 口服即时吗啡或等效阿片,口服吗啡日量1020,不加量阿片,加量阿片,25mg iv 吗啡或等效阿片,1020 iv 吗啡日量,.,9,癌痛治疗指南,迅速滴定短效阿片（续）,口服滴定,60再评估,疼痛程度不变,倍增剂量,疼痛减轻50,维持剂量不变,疼痛减轻50,计算有效剂量（q4h）,Q4H按时给药，备日量1020q1h P.R.N.,.,10,癌痛治疗指南,渐进滴定短效阿片,疼痛46或临床适应,不加量阿片,口服 （峰60）,加量阿片,510mg口服即时吗啡或等效阿片

4、,2550口服吗啡 日量,4h再评估,疼痛减轻50,增量2550%,疼痛减轻50,计算有效剂量（q4h）,Q4h按时给药，备日量1020q1h P.R.N.,.,11,癌痛治疗指南,调整剂量至理想止痛（2472h内） ATC和PRN同时调整 NSAIDs 超限量（扑热息痛4g/d） 只增阿片量 可待因限量1.5mg/kg 理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂 疼痛4及副反应严重时减量,.,12,癌痛治疗指南,剂量增加幅度 长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情 高危病人初始量低，滴定增幅小,疼痛程度 710 剂量增加 50100,46 2550,13 25,.,13,癌痛治疗指南,不

5、推荐用药 丙氧芬 哌替啶 激动拮抗复方剂 部分激动剂：丁丙诺非 安慰剂,.,14,癌痛治疗指南,1、计算24小时有效止痛用药量。 2、按转换因子计算（先算出吗啡等效剂量，再计算出新药物用量) 因可能存在部分交叉耐受性，新药按换算量5070给药。 3、备止痛药于突发性疼痛必要时用药（单次剂量为日用量的1015）,阿片类药等效剂量转换,.,15,癌痛治疗指南,阿片类换药注意： 换用：美沙酮、芬太尼透皮贴剂、芬太 尼口含剂无标准转换因子 需要个体化滴定用药剂量。 长效吗啡或羟考酮q8h12h，备用即释剂,.,16,癌痛治疗指南,疼痛评估的四个方面： 1、疼痛原因：癌症，非癌症 2、描述：部位，持续时

6、间，PQRST 3、非躯体性因素：心理，精神，社会 4、发病机制及类型： 病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛） 功能性因素（躯体：抽筋；内脏：绞痛）,.,17,癌痛治疗指南,PQRST 特征： Palliative factors (疼痛减轻因素？） Provocative factors (疼痛加重因素？） Quality (疼痛性质？） Radiation (放射性疼痛？） Severity (疼痛严重程度？对生活的影响？） Temporal factors (持续性疼痛？阵发性疼痛？疼痛 最严重时间？白天还是夜晚？）,.,18,癌痛治疗指南,NSAIDs与血小板功能,.,19,癌痛

7、治疗指南,NSAIDs胃十二指肠毒性,微 轻 中 重,塞莱昔布,罗非昔布,双氯芬酸,布洛芬,美洛昔康,尼美舒利,双氯苯水杨酸,氟比洛芬,酮洛芬,吡罗昔康,阿司匹林,酮咯酸,.,20,癌痛治疗指南,NSAIDs：水钠潴留 肾功能不全，尤其在低血容量时 间质性肾炎 阿司匹林：耳鸣和耳聋，尤其在白蛋白降低情况下 阿司匹林和水杨酸类：降血糖作用（如果阿司匹林用量1200mg/24h，正在用胰岛素或口服降糖药者，酌情减低降糖药用量）,NSAIDs严重不良反应,.,21,癌痛治疗指南,初始剂量： 曾用弱阿片：10mg q4h，或缓释剂2030mg q12h 虚弱/老年：初始量低，5mg q4h 肾功能不全

8、：低剂量和/或长间隔时间，避免活性代谢物蓄积 P.r.n.2次/24h，增加按时用药剂量3050（23d） 因吸收差，吗啡缓释片不宜用于频繁呕吐、腹泻，回肠造口术者，慎用于肾功能不全者。 恶心呕吐：氟哌啶醇1.5mg st，睡前,初次口服吗啡用药指南（1）,.,22,癌痛治疗指南,便秘：缓泄剂（co-danthrusate或番泻叶多库酯钠），据病情调整剂量，约1/3需用直肠给药通便。 告诉病人初用药时可能嗜睡。 如果吞咽困难或持续呕吐，可经直肠给药，剂量相同。注射用药剂委为口服剂量1/2。 门诊病人需详告用药方法，安排随访。,初次口服吗啡用药指南（2）,.,23,癌痛治疗指南,方案1（普通吗啡

9、片或溶液） 吗啡q4h按时，等量prn 12天后，如仍疼痛或p.r.n.2次/d，增加剂量 继续按时q4h，q1h等量p.r.n. 调整剂量30-50，每2-3d，至q4h满意止痛 睡前加倍，避免睡眠中唤醒病人,初次口服吗啡用药指南（3）,.,24,癌痛治疗指南,方案2（普通片和缓释片） 开始同方案1 稳定止痛后，改为12h或24h缓释片，日量相同 普通片p.r.n.单次量为日量的1/6,初次口服吗啡治疗指南（4）,.,25,癌痛治疗指南,方案3（缓释片和普通片） 缓释剂20-30mg q12h 或40-60mg q24h 普通片p.r.n.，单次量为日量的1/6 调整剂量30%-50%，每2

10、-3d，至按时给药满意止痛,初次口服吗啡用药指南（5）,.,26,癌痛治疗指南,呼吸8/min，容易唤醒，无紫绀： 观察，减量及减下一剂用药 呼吸8/min，不能唤醒，和/或紫绀： 0.4mg+NS10ml IV 0.5ml(20ug) IV 2min 重复至呼吸恢复良好 纳洛酮作用时间较吗啡短，需酌情维持用药,纳洛酮解救医源性阿片过量,.,27,癌痛治疗指南,糖皮质激素,Step 1,三环类抗抑郁剂或抗癫痫药,Step 2,Step 3,Step 4,Step 5,三环类抗抑郁剂和抗癫痫药,NMDA受体通道阻滞剂,脊神经麻醉,神经性疼痛辅助用药,.,28,癌痛治疗指南,1.NMDA受体通道阻断剂： 美沙酮 氯胺酮 金刚烷胺 100mg po BID 2.解痉剂 丁溴东莨菪碱 双环维林，双环胺 3.肌肉松弛剂 解释，理疗，安定及放松治疗，痛点