超说明书用药浅析.ppt

1、超说明书用药浅析,药剂科门诊药房 杨烨 2014年11月,目录,超说明书用药的定义 超说明书用药的现状与存在的问题 如何规范超说明书用药,药品说明书,药品说明书是药品申请注册时必备的重要资料，是根据药物临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据拟订的。药品一经批准注册，说明书就赋予其保证药品质量、提供使用者所有的药物信息、保护患者用药安全的法律使命。 药品说明书是判断用药行为是否得当最具法律效力的依据。,我国处方管理办法,第六条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

2、 第二十一条 药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 目前，我国尚未就“超说明书用药”立法。但这一现象在临床诊疗活动中普遍存在。,超药品说明书用药,超药品说明书用药指临床所用药物超出药品说明书所规定的剂量、年龄、给药方式、适应症和禁忌症等范围，也称超范围用药。 1992年美国医院药师协会（ASHP）明确药品说明书之外的用法（off-label use）的含义：适应症、给药方法或剂量在FAD批准的药品说明书之外的用法。 我国也有类似的定义，“药品未注册用法（即超说明

3、书用药）（unlabeled uses，off-labeluses，out-oflabel usage or outside of labeling）是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。”,“超说明书用药” 已有大量文献报道。,处方点评中超说明书用药主要表现,超适应症用药,沙利度胺 用于白塞病、关节肿痛、盘状红斑狼疮、淋巴瘤等 阿司匹林 促进子宫内膜血液循环，用于治疗不孕症等 普萘洛尔 治疗偏头痛 盐酸二甲双胍 治疗多囊卵巢综合征,超禁忌症用药,超用法用量用药,硫酸沙丁胺醇 用于先兆流产、说明书孕妇禁用 甲硝唑片 用于孕妇阴道感染 甲硝唑妊娠用药为B

4、类，但国内药品说明书记载对某些药物有致畸作用，孕妇禁用,氯化钾注射液 用于口服 甲硝唑口服制剂 阴道给药 制霉菌素口服剂型 外用治疗小儿鹅口疮 硫酸氢氯吡格雷（泰嘉） 常用量为每日1次，每次3片（说明书每天1次，每次12片），而进口同一药品（波立维）推荐剂量为75mg,从以上可以看出：临床医学是一门实践科学，疗效是检验医学的唯一标准。在实现的过程中积累了医务人员大量的知识和经验，这些知识和经验有些是从常规的书籍学习中累积，有些则是在临床实践中发展升华而来。作为在一定时期内具有知识集合的医学教科书或诊疗指导规范在不断更新，其中不可避免的带来指导规范滞后于临床实际应用的问题。 药品说明书滞后于临床

5、实践，无法完全匹配实践经验总结得来的治疗方法成为不可争议的事实。本着救死扶伤的人道主义原则，医务人员有责任和义务根据临床实际情况作出用药决策。,超说明书用药都属于不合理用药？,Q：,安 全,有 效,经 济,适 宜,Rational use of drug Which is put in the 1st place ?,国内对“超说明书用药”尚无明文立法，不利于对药物治疗行为的规范化管理以及合理用药行为的准确界定，也不利于医疗、保险相关政策的有效实施。 2010年3月18日 广东省药学会印发药品未注册用法专家共识 2011年8月 北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动 规定：对医院超说明书

6、用药进行管理 2012年12月 南京市卫生局 2012年南京市医院药事管理检查标准 落实处方管理办法，加强处方规范化管理 2.7 抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分,美国FDA、ASHP，英国HMRA，德国联邦药品法，荷兰MEB等有超说明书用药信息及证据支持1。 美国食品药品监督管理局（FDA）通过了有关文件确认了off-label use的合法性并加以限制，其内容包括： （1）超说明书用药可能是合理的并可能是标准的治疗方案； （2）药品生产厂家不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料； （3）不限制其他组织或机构进行药品说明书之外用法的研究； （4）处方者或其他组织机构在

7、临床需要的情况下，可以从药品公司获得药品说明书之外用法的相关资料。,1 张伶俐，李幼平等，15国超说明书用药政策的循证评价J，chin J Evid-based Med 2012,12(4);426-435,国外超说明书用药主要表现,在美国，有21的门诊处方存在超适应症使用药物1。 其中抗惊厥药的超适应症使用量最大，占了销售额的74，其次分别为抗精神病药(60)和抗生素(4l)。 抗肿瘤药物超适应症使用现象同样严重，5种使用最广泛的抗肿瘤药物的处方中有50都是超适应症用药2。 单克隆抗体美罗华(利妥昔单抗)的处方中有75的用法是超适应症的3。 美国市场上使用的处方药物中有近34没有儿童用药的数

8、据。,1 Radley DC，Finkelstein SN，Stafford RSOff-label prescribing among office based physiciansJArch Intern Med，2006.166(9)：10211026 2 Eastman PReimbursement policies discourage off-label drug USeJOncology Times，2005，27(20)：810 3 Kocs D，Fendrick AMEffect of off-label use ofoncology drugs on pharmaceuti

9、cal costs：the rituximabexperienceJAm J Manag Care，2003，9(5)：393400,国内超说明书用药主要表现,超说明书范围用药的现象却日益凸显1。其中因经济利益驱使而超范围用药占相当比例，特别是抗菌药物、激素、解热镇痛、维生素等药物的超说明书用药正趋于泛滥2。 儿童用药 主要超说明书用药类型依次为未提及儿童用药信息、适应症、剂量及剂量范围，约占超说明书用药的803。 由于药品说明书是基于药品大规模上市前的儿科临床试验结果，较少更新。而临床医学的发展优先于说明书的更新，因此超说明书用药行为不可避免。超说明书用药发生率不同亦可能与各级医生处方习惯不

10、同有关。正高级职称与中级职称医生相比，超说明书用药风险较高。 抗肿瘤药物 2010年发生在上海某医院使用阿瓦斯汀(Avastin)导致61名患者眼疾的事件就是典型的超说明书用药，也将超说明书用药带来的危害全面暴露于公众的视野之内。 孕妇用药 老年患者用药,1 马珂，毛小红，祁金文关注药品说明书之外的用法J中国执业药师，2007，(5)：2326 2 叶银梅1 74例甲状腺手术围术期预防用抗菌药物分析J药物流行病学杂志，201019(8)：449_451 3 张伶俐，李幼平等，四川大学华西第二医院20 1 0年儿科住院患儿超说明书用药情况调查J. 中国循证医学杂志 2012,12(2): 161

11、-167,超说明书用药原因分析,医院较少强调药师对医师用药的监督与制约，众多药师也难以做到对药物的临床应用把关，仍停留在单纯拿方发药的阶段。这需要药师加强业务知识的学习，不断提高专业水平，承担起相应的审方职责。,1.医生对药物理化性质、药理特点不熟悉 2.医药代表对医生宣传药品的影响 3.患者主动要求对医生的影响,1.药品说明书滞后于临床 药品说明书的更改需要提供大量的安全性及有效性数据，经SFDA严格审查，需要花费大量的时间及成本 2.临床使用可操作性差 3.不同厂家同一药品说明书不一致,超说明书用药存在的问题,药品说明书是SFDA批准的具有法律效力的文书，是医师开具处方的重要依据，具有医学

12、、药学和法律上的意义。 根据医学科学发展的一般规律，如果完全要求医务人员遵照具有一定时效性的诊疗规范或专业技术指导书籍开展临床工作，这不符合科学发展的基本精神，也不利于患者疾病的治疗与康复。 关键问题： 医务人员在超说明书用药后出现医疗纠纷， 是否应该承担侵权民事责任？,安全 性,如何规范超说明书用药,对超说明书用药规程的规范主要涉及以下程序1： 获取超说明书用药相关信息与证据支持； 患者知情同意； 经伦理委员会或(和)药事管理委员会批准； 记录超说明用药的原因及疗效； 监测超说明书用药的不良反应。 除对医疗机构的监管外，对企业的监管涉及1 ： 要求企业培训专门人员处理超说明书用药相关问询；

13、公布企业医学部的联系方式； 不得鼓吹或广告宣传超说明书用药用法。 此外，超说明书用药的保险支付是各国超说明用药政策中有待解决和完善的问题1。 对中药注射剂超剂量使用、高危药品的超说明书用药严格监管。,1 张伶俐，李幼平等，15国超说明书用药政策的循证评价J，chin J Evid-based Med 2012,12(4);426-435,如何规范超说明书用药,医 师,药 师,尊重患者的知情权,在危及患者生命、影响生活质量而无可替代的药品，目的不是试验研究，并有合理用药的依据，才考虑超说明书用药。,审核处方要以药品说明书为依据，对超说明书用药应谨慎分析判断医生用药合理性，把好合理用药关。,与患者及家属沟通，告知情况，最好签书面的知情同意书，以免造成医疗纠纷,医