二甲评审专家意见

1、二甲基审查专家组的反馈综合管理小组(曾宜兰，组长):根据二级综合医院评审标准 2012版的要求，综合管理小组于2013年11月28日至11月30日对安岳县第三人民医院进行了现场检查。共检查了14个医院科室、19个科室和8个病房，访谈了141名医院工作人员，包括12名医院领导、23名经理、23名科室主任和22名医生。有18名医疗技术人员、5名工程技术人员、8次与病人及其家属的面谈、33次对设备和设施的现场检查以及17份病历。反馈如下：安岳县第三人民医院领导班子和全院职工高度重视等级评定工作，以“评定”为出发点，建立规章制度，以评定标准为指导，逐点梳理，逐点整改。在医院管理中，它表现出以下几个亮点

2、：1.安岳县第三人民医院在医院党政班子的坚强领导下，坚持社会福利、以人为本、服务社会的原则，秉承挽救生命、服务社会的宗旨，积极开展“三好一满意”、“优质护理服务”、“为人民健康行动”等活动，为当地人民提供“安全可靠”、“方便廉价”的卫生服务；2.医院财务管理标准；财务监督可以起到事前、事中、事后的监督作用，并有详细、定期的财务分析报告，对持续改进财务管理有很大帮助；3.医院病案管理部和质量控制管理部定期对住院病案首页进行管理和监督，并有整改措施，能够跟踪和评价整改的落实情况，监督和持续改进是有效的；4、医院重视患者的医疗经验，医疗环境整洁，清洁管理措施有力，监督到位。本着“以评促建、以评促改”

3、的精神，我们不再重复重点。以下报告检查中发现的不足和建议：1.制度建设与人力资源：医院人力资源配置不足，床位与人员比例不达标；没有针对住院医师的标准化培训体系；医院发文格式不同，在时间和发文号上存在逻辑错误；各类会议纪要未分类归档；行政后勤人员没有医德考评档案；财务管理方面：从2011年到2013年，医院每100元业务收入的人员支出比例逐年上升，但人员支出占总支出的比例较低。建议将医务人员业务支出比例逐步提高到卫生计生委规定的水平；医院绩效分配方案不合理，医院分配制度没有充分体现医院和科室的二级管理。建议绩效分配制度更倾向于医院管理层、中层管理者和年轻居民，提高管理者和初级医务人员的积极性，加

4、强短期和长期人才战略的实施，加大人才培养力度；2.应急管理：对灾害脆弱性分析不够，没有进行分类和排序；急救药品存放在大箱子里，不利于分发和携带；医院视频监控和消防同时集中设置，消防设备和防爆设备配置不足；建议规范脆弱性分析，理清应急预案的针对性，合理配置应急物资，提高应急能力；3.医疗质量与安全、病案管理：病案中存在入院证明、出院证明、知情同意书等遗漏项目，且公布的就诊信息与实际情况不符；门诊医生不加解释地离开诊所；门诊没有一个房间和一个病人；在出口处有丢失的物品4.后勤保障和信息化建设：信息部门建设滞后，医院缺少门诊和住院工作站、LIS、PACS、OA等系统，机房未配备防雷装置；数据容灾备份

5、无一例外；消火栓未使用密封条和签名作为日常检查标志，部分出口标志处于不正常状态；医院氧气室不使用防爆照明，应使用防爆灯代替普通照明；总务科有效地监督了食堂，食物没有按要求取样；缺乏节能降耗方面的数据收集；设备科没有对全院设备运行情况进行定期检查；建议进一步加强医院信息化建设。每年都要有固定的图书馆建设预算，以满足健康发展的需要。这些是管理团队反馈的不足和缺陷。由于时间短和审稿人视角的限制，难免会有一些不完整的地方。最后，希望医院以此评估为契机，敢于管理创新，始终把严格的制度执行和监督放在特别重要的位置，进一步加强管理和学科建设，以结构调整为最终重点，优化人力资源配置，强化精细化管理，以病人为中

6、心，不断提高环节质量，为当地群众提供“优质”、“及时”、“满意”、“低价”的卫生服务。医药组(刘文君组长):经过两天对医院的实地评估，我们医疗药房团队的四名专家检查了20个科室、40名访谈者、18台检查仪器和32份病历。现在，我谨代表医药集团汇报如下情况：工作亮点：1、全院员工高度重视评审工作，各部门、各部门联动较好，部门员工积极回答问题；2.一、三、一科疾病评估和医患沟通良好，患者满意度高；3、各科室住院会诊，可在24小时内完成，随机抽样两个家庭内紧急会诊到位率良好；4.医疗技术和临床科室熟悉危急值报告的处理流程，并能准确回答；5.手术总是在手术模式的选择和最终模式的选择中考虑患者，并能以通

7、俗易懂的语言与患者沟通，指导患者的术后康复，受到受访患者及其家属的高度赞扬；6.麻醉师在工作极其繁忙的情况下，仍可坚持每月进行业务学习和疑难病人讨论，并不断提高自己的业务技能；7.医院非常重视药品管理的持续改进。自2013年以来，不断优化药品目录，阳光采购评估项目中“基本药物”和“川产药物”的比例等指标均达到标准；医院药品目录的合理结构可以保证医院向患者提供的药品既有效又便宜。医院的工作中可能会有许多亮点。因为只有两天，难免会有疏漏。以下报告存在的问题和建议：1.部分科室核心医疗制度落实不到位，主要表现在以下几个方面：一是疑难危重病例讨论不及时，记录不规范、不完善，内容不深入。具体部门已经在晨

8、报上得到通知；b、死亡病例讨论记录不规范，死亡时间未单独列出，参与抢救的相关护理人员未参与讨论，死亡原因讨论不深入；三是三级医师查房质量有待提高，查房不规范。个别病例仅反映二级医生的查房情况；d、部分科室危急值处置不当，处置后未记录，未记录在病历中，且结果不明，处置后情况不明，部分危急值未设定为危急值3.在急诊患者住院制度第5条中，所有患者在入院前都需要支付预付款。我们认为，这不符合危重病人“先诊治，后付费”的原则；4.存放急救物品的地方不合理。检查中发现门诊二楼急救物品放置在胃镜室，不能满足急救需要；5.建议进一步完善门诊预约服务，管理团队已经提到；6.医院应进一步加强麻醉医师的授权管理，加

9、强麻醉效果的跟踪和评估，完善“麻醉前镇痛计划”；7.麻醉机旁应有标准化的中文操作程序；8.建议医院在“高值耗材”的通知中附上患者可以选择的材料清单；9.医院的POCT项目较少，建议医院开展必要的POCT项目，进行有效的质量控制管理；10.医院应分析和评估疗效、费用、平均住院时间、自愿率、患者满意度等。并分析总结病例退出临床路径的原因；11.医院应进一步加强抗菌药物临床应用的管理，完善抗菌药物临床应用的技术支持体系，如配备专职临床药师，开展抗菌药物临床应用专项评审，设立传染病科，配备感染专业医师，完善特殊用途抗菌药物咨询流程，促进抗菌药物的合理使用；12.尽快建立和完善计算机信息系统，使用电子病

10、历、电子处方和电子医嘱，规范门诊处方等。该管理组也已通知；13、药房应进一步完善质量安全管理体系，提高质量安全管理指标；定期评估，运用质量管理工具开展药品质量管理的改进；14.建议建立部门级人员应急替换计划，确保医疗安全。以上是现场检查中发现的一些问题。如果与事实不符，请批评他们。护理组(组长赵福荣)11月28日至30日，根据卫生部医院评估办公室和二级综合医院评审标准实施细则的安排，我们对安岳县第三人民医院进行了现场评估。通过查看医院自评报告、医院数据统计信息、连续检查、随机检查等方式，我们走访了20多个科室。拥有80多名采访者和40多台仪器。反馈如下：工作亮点：1.全院护理人员团队意识强，执

11、行力强。上午发现的问题一般在下午检查后进行整改；2.患者住院环境舒适整洁，护理服务良好，患者满意度高。我们抽查的所有病人都竖起大拇指，说“态度好”；3.高质量的护理工作得到了科室主任和医生的理解和大力支持；4.有完善的医院感染管理制度，重点科室进行了有针对性的监测并落实到位，质量控制不断完善；5、血液透析室分区、布局、设施合理、操作规范，并能严格执行医院感染管理的相关制度和流程；6、多重耐药菌医院感染控制标准，医院科室监管到位。存在的不足和建议：1.在医院感染管理中，应加强细菌耐药性的监测和预警。重点科室医务人员应充分了解医院感染的细菌谱和耐药率；2.使用抗生素患者的标本检出率相对较低，细菌培

12、养阳性率较低。建议医院改进细菌室培养设备，为医院感染的发展提供技术支持；3、手卫生依从性不足，职能部门应加强监督检查，h3.建议医院保证为患者提供必要的医疗物资，以满足日常医疗、急救和急救的需要；规范外来手术器械管理，确保手术安全，防止医疗纠纷和医院感染；4.认真落实医疗保障制度，有效杜绝男女患者混居一室的现象，使患者的隐私权得到尊重和保护；5.建议医院充分发挥优质护理领导小组的作用，落实小组成员的职责，有效促进“优质护理”的正常开展；6.进一步加强核心护理制度的实施，确保医疗安全；7.医院应当有效、规范地实施基础护理和分级护理，为患者提供安全、必要的护理服务；这是我们的全部报告和反馈。最后，

13、我衷心感谢安岳县第三人民医院领导和全体员工在我们现场评审期间的大力支持与配合。谢谢你。社会监督员(游健讲话):尊敬的蒲组长、各位专家、各位领导、各位同志：经过几天的紧张和努力，我县第三人民医院二甲基的鉴定工作顺利完成了所有规定的动作。在这次评审中，专家组全体同志严格执行评审工作组的纪律要求，尽职尽责，工作严谨、平易近人，切实做到了“公平、公正、公开”。审核程序规范，成员廉洁自律，行为完全符合中央、省市相关纪律要求。达到了使评估工作成为评估医院管理水平和综合实力的重要参考，成为帮助医院发现管理缺陷、全面改进各项工作的重要工具的目的。作为一个享受医疗服务的安岳市民，和医院的所有干部职工一样，我非常期待“二甲基”在