褥疮护理常规.ppt

1、压疮护理常规,目录,压疮概念,1,压疮的病因,2,压疮的临床表现,3,压疮的诊断,4,压疮护理常规,5,压疮概念,压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。,压疮的病因力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,垂直压力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,压疮的病因力学因素,压疮的病因力学因素,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,

2、产生进行性相对移位。,全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。 全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。,压疮的病因营养状况,皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。,压疮的病因皮肤抵抗力降低,多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 （1）仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,

3、压疮的临床表现易发部位,（2）俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,压疮的临床表现易发部位,（2）侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。,压疮的临床表现易发部位,（4）坐位好发于肩胛部、肘部、坐骨结节。,压疮的临床表现易发部位,期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）,压疮的临床表现临床分期,2007年NPUAP,1.瘀血红润期（ 度压疮） 为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、痛、麻，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。及时去除病因可阻止压

4、疮的发展。,压疮的临床表现临床分期,淤血红润期处理措施： 此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。 增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。,2.炎性浸润期（ 度压疮） 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,压疮的临床表现临床分期,炎性浸润期处理措施: 此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述措施外，有水泡者应: 小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡；用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）涂消毒

5、液，无菌敷料包扎。,3.溃疡期（浅度溃疡期） 表皮水疱破溃，真皮层疮面有黄色渗出 ;感染后有脓液覆盖，溃疡形成，疼痛加剧。,压疮的临床表现临床分期,浅度溃疡期的处理措施： 尽量保持局部的清洁、干燥、以鹅颈邓距离创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次 照射后以外科无菌换药法处理创面。 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。,3.溃疡期（坏死溃疡期） 坏死组织发黑，脓性分泌物增多，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，甚至引起败血症。,压疮的临床表现临床分期,坏死溃疡期的处理措施： 清楚创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，在用

6、无菌敷料包扎。 溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以印制厌氧菌。,压疮的临床表现临床分期,可以的深部阻止损伤 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,压疮的临床表现临床分期,难以分期的损害 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后IV期,一般来说，创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症，如果还有化脓、恶臭症状者即可认定为局部感染征兆

7、,伴发热则说明具有全身反应。 1.多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床患者。 2.多发于骶骨、坐骨结节等骨隆突处。 3.在持续受压部位出现红斑、水疱、溃疡三步曲病理改变。,压疮的诊断,预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到 “七勤”,压疮护理常规,勤按摩,勤翻身,勤更换,勤整理,勤检查,勤交代,七勤,勤擦洗,在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位,（1）鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身时隔一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。 翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30高度，半卧位或坐位时间每

8、次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾3045，并用枕头支撑背部。,压疮护理常规避免局部组织长时间受压,保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。 应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。,压疮护理常规避免局部组织长时间受压,保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽

9、等现象。 患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。,压疮护理常规避免摩擦力和剪切力的作用,（1）保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。,压疮护理常规避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩35分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 定期为患者温水擦浴，全背按摩。,压疮护理常规促进局部血液循环,手法按摩方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位垫枕 整理记录,按摩至肩部时用力稍轻,向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，