第八章 人身保险.pptx

1、李雅珍 副教授,第八章 人身保险,本章主要内容,1.人身保险概述 2.人寿保险 3.意外伤害保险 4.健康保险,Company Logo,Company Logo,一、人身保险概述,1人身保险的概念 以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点给付保险金的保险业务。 2人身风险的客观性 风险可以预测:死亡率 损失的幅度是事先确定（规定保险金额的或最高限额） 有众多的同质风险（影响同质风险有：年龄、性别、职业、健康状况、体格、居住环境、家庭史及病史、生活习惯、个人爱好等） 死亡的必然性与发生的不确定性,Company Logo,3损失均摊、均

2、衡保费 少数人的损失由多数人承担（均摊） 用均衡保费代替自然保费 均衡保费指保险年度内每一年交的保费相等。 均衡保费高于早期的自然保费，低于晚期的自然保费 （按各年龄段死亡率计算而得逐年更新的保费为自然保费。自然保费按年不断增长的。） 4人身保险的分类 人寿保险、意外伤害保险、健康保险,Company Logo,二、人寿保险,1人寿保险特征 ： 生命风险：死亡率，并决定保险经营成本（年龄、职业、性别等） 保险标的：人的生命，很难用货币来衡量， 保险利益：A生命无价，保险利益无限，实际以交费能力为限制；B、只要投保时有保险利益。 保险金额的确定与给付的特殊性： 人身保险不适用补偿原则、无超额保险

3、及足额或不足额投保的问题 保险期限：时间长 考虑利率、通货等,Company Logo,2人寿保险的类型,普通型人寿 保险 1、定期寿险 2、终身寿险 3、两全保险 4、年金保险,人寿保险的主要类型,新型人寿保险 1、投资连结保险 2、万能保险 （首期保费） 3、分红保险,Company Logo,定期寿险 指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为固定的人寿保险。 特点：费用低，但被保险人在保险期限届满时仍然生存，则不能得到保险金的给付，且已交纳的保险费不再退还。,Company Logo,终身寿险 指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为终身的人寿保险。 永久性保障，退保可以得到部分现金价值。

4、类型：按照缴费方式可分为普通终身保险 、限期缴费终身保险 、趸缴终身保险 。 两全保险 既提供死亡保障，又提供生存保障的一种保险。 两全保险中的死亡给付对象是受益人，而期满保险给付对象是被保险人。 两全保险的保险人提供两种承诺，一是若在保险有效期内被保险人死亡，则其向受益人支付保单规定数额的死亡保险金；二是被保险人生存至保险期满，则也向其支付单规定数额的生存保险金。 保费由危险保险费及储蓄保险费构成。,Company Logo,年金保险 年金保险是指以生存为给付保险金条件，按约定分期给付生存保险金，且分期给付生存保险金的间隔不超过一年（含一年）的人寿保险。,Company Logo,三、新型人

5、寿保险,1投资连结保险 包含保障功能并且至少在一个投资帐户拥有一定资产价值的人身保险产品。投次账户必须是资产单独管理的资金帐户， 投资帐户分为等额单位，单位价值由单位精量及投资账户中资产或资产组合的市场价值决定。 特点： 1、风险保障，包含一项或多项保险责任 2、资产单独管理，至少连结到一个投资账户上 按约定将保费的部分及全部分配入投资账户，并转换为投资单位。 3、保费交付灵活 4、费用收取，按保监会规定 初始费用、买卖差价、风险保险费、资产管理费、手续费、退保费用,Company Logo,产品功能 保障功能：投资连结保险保障的范围、程度等因具体产品而异。有的险种除了提供意外与疾病身故保险金

6、、全残保险金等保障外，还有其他服务项目，如保证可保选择权（投保的选择）和豁免保险费等。 投资功能：该产品的投资部分的回报率是不固定的，未来投资收益具有一定的不确定性，保单价值将根据保险公司实际投资收益情况确定。,Company Logo,2.万能保险 是一种缴费灵活、保险金额可调整的，非约束性的寿险产品。投保以后可根据投保人不同人生阶段的保障需求和财力状况，调整保额、保费及保费期。 所缴保费分成两部分，一部分用于保险保障，另一部分用于投资账户。 投保人缴纳首期保费：首期保费能保证各种费用的扣除，包括各种费用、死亡给付分摊、附加优惠条件（保变保费）的费用； 剩余部分为保单最初的现金价值。该部分价

7、值按当时的利率计息累积到期末，成为期末现金价值，同时也是下一周期的起初也是下一周期期初的现金价值。 通常情况下，保险人规定的首期保费较高，一方面是为了支付足够的费用和死亡给付；另一方面也是为了避免保单因对保费缴纳没有严格的限制而导致过早终止。,Company Logo,主要特征： 死亡给付模式。 A方式是一种均衡给付的方式；在A方式中，死亡给付额固定，净风险保额每期都进行调整，使得净风险保额与现金价值之和成为均衡的死亡给付额。这样，如果现金价值增加了，则净风险保额就会等额减少；反之，若现金价值减少了，则净风险保额会等额增加。 B方式是直接随保单现金价值的变化而改变的方式。在方式B中，规定了死亡

8、给付额为均衡的净风险保额与现金价值之和。这样，如果现金价值增加了，则死亡给付额会等额增加。,Company Logo,保费交纳。 万能保险的投保人可以用灵活的方法来交纳保费。 保险公司一般会对每次交费的最高和最低限额作出规定，只要符合保单规定，投保人可以在任何时间不定额地交纳保费。 大多数保险公司仅规定第一次保费必须足以涵盖第一个月的费用和死亡成本，但实际上，大多数投保人支付的首次保费会远远高于规定的最低金额。 这种灵活的交费方式也带来了万能保险容易失效的缺点，这是由于万能保险保单无法强迫投保人交纳固定保费。 为了解决这一问题，保险公司的一般做法是根据保单计划所选择的目标保费，向投保人寄送保费

9、催缴交通知书，以提醒其交费。另外，投保人一般也会同意签发其银行账户每月预先授权提款单据。另一种做法是保险公司按投保人规划的保费金额向投保人寄送保费账单，投保人按账单金额交纳保费。,Company Logo,万能账户的结算利率 提供最低保证利率。 当万能账户的实际收益率低于最低保证利率时，万能保险的结算利率应当是最低保证利率。 保险公司为万能账户设立平滑准备金，用于平滑不同结算期的结算利率，用于弥补投资收益率小于最低保证利率的情况。 费用收取 包括初始费用、风险保险费、保单管理费、手续费、退保费。,Company Logo,3分红保险,指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保

10、单持有人进行分配的人寿保险产品。 保单持有人是指按合同约定享有保险合同利益及红利请求权的人。 主要特点： （1）保单持有人享受经营成果。 （2）客户承担一定的投资风险。 （3）定价的精算假设比较保守（定价过高）。 （4）保险给付、退保金中含有红利,Company Logo,分红保险的红利的来源： 利差益：实际利率超过预定利率产生收益 费差益：实际经营费用少于预计经营费用。 死差益：实际死亡率小于预期死亡率,Company Logo,四、人寿保险的主要条款,1、不可抗辩条款： 保险人一般只能在一至二年内可以投保人告知不实为理由解除合同，这个期间称为可抗辩或可争期，超过这个时期即进入不可抗辩或不争

11、时期，保险人不得提出异议。保险法第53条第1款。 2、不丧失价值条款： 不丧失价值条款：当保险费交给保险人以后，一部分用于支付保险人的费用，其余大部分被积存用作责任准备金,保险事故发生前,保险人可以利用这部分现金价值;保险事故发生后,投保人可以取回全部现金价值;而当投保人不愿意继续投保而致使合同失效时,投保人仍享有现金价值的权利,因此称为不丧失价值条款。,Company Logo,人寿保险的主要条款,3、宽限期条款 又称交付保险费的宽限条款。人寿保单规定宽限期内，即使投保人未按规定的期限交纳保险费，但合同仍然有效。在宽限期内发生保险事故时，保险人可以在应付的保险金中扣除欠缴的保险费。我国保险当

12、规定宽限期为60天。 4、复效条款 指投保人不能如期交付保险费而导致合同效力中止或失效后，可以在一定的条件下（补交保费），要求恢复合同。保险单中规定的恢复原保险合同的办法称为复效条款。 5、年龄误报条款 一般地，如发现年龄误报，保险金额按实际年龄调整。一般来说，年龄误报不属于不可抗辩条款，但中国属于不可抗辩条款。,Company Logo,6、自杀条款 是关于被保险人自杀时间上的限制的条款。大多数国家对自杀都作了时间上的限制，只有保险合同生效后若干年内发生的自杀行为，才作为除外责任。超过若干年后，保险人仍应给付死亡保险金。我国保险法规定：以死亡为给付保险金条件的合同自成立之日起满二年后，如果被

13、保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。 7、保险单转让条款 人寿保险单作为个人资产的一部分，可以转让或作抵押借款，但保险单的转让，必须经过保险人的同意，否则合同不发生效力。否则，保险人在不知情的条件下将保险金给付给原受益人时可以不负任何责任。,Company Logo,五、意外伤害保险,（一）概述 1概念：是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废为给付保险金条件的一种人身保险。 2含义： A必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的； B有造成人身死亡或残废的结果； C意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间有着内在的、必然的联系。,Company Logo,

14、（二）意外伤害保险的特点,1被保险人遭受意外伤害的决定因素是职业和所从事的活动。 2意外伤害的承保条件一般较宽。 3意外伤害保险的保险责任的特点和保险责任期限的特殊性。 4给付方式为定额给付（死亡给付）和不定额给付（医疗保险的给付）。 5与寿险产品相比，其保险金额相对较高。,Company Logo,（三）意外伤害保险的要件,1保障项目： 死亡给付和残废给付。派生责任包括：医疗给付、误工给付、丧葬费给付、遗族生活费给付。 2保险期限：一年。 3保费的计算： 取决于可能遭受意外伤害的概率，包括职业 、工种、从事的活动的危险程度。 4保险金的给付： 死亡保险金按约定的保险金额，残疾保险金按保额的一

15、定比例。（保险金额残废程度的百分比）。 死亡及残废保险金的累计以不超过保险金额为限。 合同期内多次发生也以保险金额为限。,Company Logo,5责任期限： 事故发生在保险期限内，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（即责任期限内，90天或180天），造成死亡或残疾的后果，保险人就要承担给付保险金的责任。 责任期限也是对于意外伤害保险造成的残废实际上是确定残废程度的期限。,Company Logo,（四）意外伤害保险的构成要件P164,1被保险人遭受了意外伤害。 2被保险人死亡或残废。 3意外伤害是死亡和伤害的直接原因、近因及诱因）。 因此该险种的保险责任只承担因意外伤害所导致的死亡和残废给

16、付保险金的责任，而不负责疾病所致的死亡。,Company Logo,（五）意外伤害保险的可保风险P162,不可保意外伤害,Company Logo,（七）意外伤害的主要险别,1按投保动因分自愿与强制意外伤害保险 2按危险类别分普通或特定意外伤害保险 3按保险期限分一年期、极短期及多年期意外险 4按险种结构分单纯及附加意外伤害保险,Company Logo,（八）意外伤害保险的费率制定 主要考虑意外事故的发生频率、及对被保险人的伤害程度 对被保险人按职业或性别进行分类，其中所从事的职业是主要参考因素。我国将被保险的职业危险分业三大类 不足一年的按从事的活动的危险程度进行分类 极短期意外伤害保险的

17、费率很高,Company Logo,1.基本概念 以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两个注意点： 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）补偿的是因疾病导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。 .,六、健康保险,Company Logo,特点,保险期限,精算技术,给付,风险特殊性,除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗保险常为一年的短期合同,费率计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责准备金一般按当年保费收入的一定比例提存,费用型健康保险适合补偿原则：而定额给付型健康保险的保

18、险金的给付与实际损失无关,有较严重的逆选择和道德风险,2.健康保险的特点,Company Logo,健康保险的特点,合同条款特殊性,除外责任,成本分摊,以被保险人的存在为条件，所以无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人,战争或军事行动，故意自杀或企图故意自杀造成的疾病，死亡和残废，堕胎导致的疾病，残疾和死亡等,对被保险人的疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的疾病医疗保险金,特点,Company Logo,费率：四种基本的计算原则,Company Logo,疾病保险是以保险合同约定的疾病为给付保险金条件的保险。代表性的险种有重大疾病保险。,健康保险的种类,疾病保险,医疗保

19、险,失能收入损失保险,护理保险,又称医疗费用保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。,指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。,指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险，也称为长期护理保险。,Company Logo,以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险。,医疗保险,-医疗费用 包括医生的门诊费用、药费、住院费、护理费、手术费、诊疗费、各种检查费和以及医院杂

20、费等。各个不同的健康保险保单所保障的费用一般是其中的一项或若干项的组合。,常用条款,Company Logo,以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险。,医疗保险,-免赔额条款 对一些金额较低的医疗费用采用免赔额的规定，即保险人只负责超过免赔额的部分。-,Company Logo,以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险。,医疗保险,-比例给付条款 或称共保比例条款。对超过免赔额以上的医疗费用采用保险人和被保险人共同分摊比例给付办法。比例给付，有固定比例和累进比例两种。,Company Logo,以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗

21、费用保障的保险。,医疗保险,-给付限额条款 保险人在此保险金额之限度内支付被保险人所发生的费用，超过此限额时，则保险人停止支付。,Company Logo,医疗保险的主要类型 普通医疗保险：一般医疗费用 住院医疗保险：住院的费用 手术保险：所有手术费用 综合医疗保险：保障范围较全面,比例给付,免赔额,给付限额,Company Logo,案例,疾病保险,周女士于2001年投保某保险公司的两全保险，并附加保额1万元、给付比例70%的个人住院医疗保险，免赔额为700元。今年3月10日，周女士因急性化脓阑尾炎住院治疗，并进行了阑尾切除手术。住院期间共支付医药费7632.5元，其中床位费500元，医保外

22、自付费用236.55元。 3月21日，周女士出院后立即向保险公司递交了理赔申请和各类单据。按照周女士的计算方式：保险公司理赔金额应该是全部医疗费用的70%，即5342.75元。可保险公司实际赔付和周女士的预估相差近千元。,Company Logo,案例,疾病保险,医疗费用方面，医疗保险的理赔项目通常需要扣除床位费、医保范围外自付费用和免赔额以内的医疗费用，再乘以约定的给付比例。 (7632.5-500-236.55-700)*0.7=4337.165,Company Logo,疾病保险,疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿被保

23、险人由此带来的损失的保险。,疾病保险,-可保疾病必须具备的三个条件 内部原因疾病：外来的，剧烈的原因造成的病态视为意外伤害，而疾病是由身体内在的生理原因所致 非先天性疾病：由于先天原因，使身体发生缺陷，这种缺陷或不正常，不能作为疾病由保险人负责 偶然性疾病：必须是由非长存原因所造成的,Company Logo,-个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他各种险种之上,疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。,疾病保险,Company Logo,-等待期或观察期 一般为180天，

24、被保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收入损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。,疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。,疾病保险,Company Logo,疾病保险,重大疾病保险 针对多种重大疾病开办的保险：保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉旁路手术、脑中风、尿毒症、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等,Company Logo,疾病保险,重大疾病保险 按保险期间划分：定期与终身 按给付形态划分：提前给付型 附加给付型 独立主险型 按比例给付型 回购式选

25、择型,Company Logo,疾病保险,【案情介绍】 2004年1月，章某因患肺癌入住医院（家属因害怕其不能接受，故未将真实病情告诉本人），手术治疗后出院，并正常参加工作。同年6月，章某经保险业务员推荐，购买了某保险公司的健康保险并办妥了有关手续。填写投保单时未告知身患癌症的事实以及住院情况。2005年3月，章某因旧疾复发，经医治无效死亡。章某的家属以指定受益人的身份，到保险公司申请给付保险金。保险公司在审查提交的理赔资料时，发现死亡病史上，载明章某曾患肺癌并动过手术（经核实，已找到当初手术记录），于是拒绝给付保险金。章某家属以章某不知自己身患何病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。

26、,Company Logo,疾病保险,1一种观点认为：被保险人投保时虽已实际患有严重疾病，但其本人并不知道，而且对于一般被保险人而言，是否身患癌症并不是自己所能十分了解的，尤其是癌症初期一些症状是很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人、被保险人未将其知道或应当知道的“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实”如实告知于保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则可认为他不存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应按条款承担

27、给付责任。 2另一种见解认为： 被保险人投保之前都曾接受过住院及手术治疗，但因家属、医生的善意隐瞒或是自己对重要事实理解的偏差，导致在投保时未予如实告知。根据中华人民共和国保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非对观点的阐述。它并不严格要求投保人（被保险人）告知完全的准确无误，只要在其认知范围内尽可能地履行了这项义务即可。被保险人在其认知范围内既然未将动过手术之事实告知于保险人，则保险公司可以拒绝赔付。,Company Logo,疾病保险,启示 目前保险公司针对客户（被保险人）投保健康保险时，在投保单上通常会有一些问题要求其如实告知，也就是重要事实的告知。客户（被保险人）一定

28、要端正投保观念，如实回答所列问询事宜，让保险公司对自己身体健康状况有一个正确的评估，不要总想将来保险公司是否赔、赔多少的问题，只要我们将重要事实如实告知了，将来理赔工作的开展就会顺利一些，相应纠纷就会减少一些。,Company Logo,-主要目的 为被保险人因丧失工作能力导致收入的丧失或减少提供经济上的保障，但不承担被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。,收入保障保险,对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成损失时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的健康保险。,Company Logo,-残疾的定义 （一）完全残废：全残，绝

29、对全残，原职业全残，收入损失全残，推定全残，列举式全残 （二）部分残废=全部残废给付*（前收入-后收入）/前收入 （三）其他给付类型,收入保障保险,对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成损失时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的健康保险。,Company Logo,-给付方式 一般按月或按周进行补偿，最高限额（伤残前收入水平65%85%） -给付期限 即为收入保障保单支付保险金的最长时间。分为短期失能和长期失能两种形态。,收入保障保险,对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成