淋巴造血系统疾病

1、同学们好,Pathology Department,柏青杨,What is disease? A disease is a condition of loss of normal health (dis-ease). Disease may be identified as an abnormal variation in the morphological structure and function of any part of body.,Doctor ?,Pathology ？,Definition : Pathology is literally the study (logos)

2、of suffering (pathos).,The object of pathological study aim at diseases.,Characteristics worth applying to a disease:,Definition: clear, concise and accurate Epidemiology: the incidence and population distribution of a disease Etiology: the cause of a disease Pathogenesis: the mechanism causing the

3、disease Morphology: the structural, functional and clinical change of the disease Complication and sequelae: secondary consequences of a disease Treatment: existing treatments, their effectiveness and side effects Prognosis: expected outcome of a disease,to study the structural and functional change

4、s in cells, tissues, and organs that underlie disease to explain the whys and wherefores of the signs and symptoms manifested by patients while providing a sound foundation for rational clinical care and therapy,TASK,淋巴造血系统疾病,CHAPTER 10 THE DISEASES OFHEMATOPOIETIC AND LYMPHOID SYSTEMS,淋巴造血系统 髓样组织：骨

5、髓和血液 淋巴组织：胸腺、脾、淋巴结、散在淋巴组织 疾病分类：红细胞、白细胞疾病，凝血病三类 量： 贫血，白细胞、血小板减少症 红细胞、白细胞、血小板增多症 质：恶性肿瘤 淋巴瘤(lymphoma),白血病(leukemia),?,淋巴组织的分布,中枢（未成熟）淋巴组织 胸腺（T细胞） 骨髓（B细胞） 外周（成熟）淋巴组织 淋巴结 脾脏 扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织,Section1 Benign Pathological Change of Lymph Nodes Section2 Lympoid Neoplasms Section3 Myeloid neoplasms Section4 La

6、ngerhans Cell Histiocytosis,学习要求,掌握： 恶性淋巴瘤的概念及分类 霍奇金淋巴瘤的类型及病变特点 熟悉： 淋巴结反应性增生的类型及病变 非霍奇金淋巴瘤的类型及病变特点,1 Reactive Lymphadenitis （1）Acute non-specific lymphadenitis （2）Chronic non-specific lymphadenitis 2 Special Infection of Lymph Nodes,Section1 Benign Pathological Change of Lymph Nodes,T区：副皮质区+滤泡间区 B区：

7、淋巴滤泡+髓质,正常淋巴结结构,CD20,CD3,淋巴滤泡: B淋巴细胞CD20（+） 副皮质区: T淋巴细胞CD3（+）,网状细胞（reticular cell）：免疫辅佐细胞,淋巴细胞（lymphocyte）：免疫活性细胞,初级滤泡和次级滤泡,次级滤泡：由生发中心和外套层淋巴细胞组成。,生发中心: 可染小体细胞 星空现象,副皮质区标记：高内皮血管（毛细血管后静脉）,淋巴结髓质区,切片厚,（1）Acute non-specific lymphadenitis,1 Reactive Lymphadenitis,肉眼：肿大，灰红色 镜下：淋巴滤泡增生，生发中心扩大， 核分裂象易见，化脓菌 脓肿

8、临床：红、肿、热、痛,*（2）Chronic non-specific lymphadenitis,Reactive follicular hyperplasia Reactive paracortical hyperplasia Sinus histiocytosis (sinus catarrh) Reactive lymphoid hyperplasia (mixed pattern),According to the most salient pattern of reaction:,1）淋巴滤泡增生,多见于非特异性炎症，常由体液免疫反应的刺激引起 镜下：滤泡增多，生发中心扩大,淋巴结

9、结构保存； 细胞成分多样； 滤泡主要在皮质，大小形态不一； 外套层完整，境界清,与滤泡性淋巴瘤鉴别,2）副皮质区增生,多见于病毒感染，病毒性疫苗接种后，常由细胞免疫反应的刺激引起,镜下： 副皮质区增宽，可见T免疫母细胞， 常伴血管内皮细胞增生和淋巴窦扩张,3）窦组织细胞增生,多见于癌的引流区LN，淋巴造影后的LN，伴巨大淋巴结病的窦组织细胞增生症,镜下： 淋巴窦扩张， 窦内巨噬细胞增生和内皮细胞肥大,2 Special Infection of Lymph Nodes,（1）结核性淋巴结炎 结核性肉芽肿、干酪样坏死 （2）淋巴结真菌感染 曲菌：化脓性炎 新型隐球菌：肉芽肿性炎 （3）组织细胞坏

10、死性淋巴结炎 （4）猫抓病 （5）传染性单核细胞增多症,（1）结核性淋巴结炎（tuberculous -）,部位：以颈部LN多见，可相互粘连。 典型病变：结核性肉芽肿、干酪样坏死,曲菌：化脓性炎 新型隐球菌：肉芽肿性炎,（2）淋巴结真菌感染,（3）组织细胞坏死性淋巴结炎 （histiocytic necrotizing lymphadenitis）,年轻女性多见 与第6型人类疱疹病毒感染有关,单/ 双侧颈部LN肿大， 轻微疼痛，可伴发热、 肝脾肿大 自限性，23个月多自愈,淋巴结灶状凝固性坏死，可见明显的核碎片，几乎不见中性粒细胞浸润；,坏死灶周边可有形态多样的组织细胞（巨噬细胞）和淋巴细胞活

11、跃增生,（4）猫抓病（cat scratch disease）,汉赛巴通体属立克次体感染引起自限性LN炎,镜下： 上皮样肉芽肿 中央小脓肿,（5）传染性单核细胞增多症 （infectious monocytosis，IM）,嗜B淋巴细胞的EB病毒感染引起 患者发热、咽痛、淋巴结及肝脾肿大，外周血中白细胞增多，淋巴细胞60%80% 好发于青壮年，急性自限性疾病,多数预后良好，病程46周； 少数T细胞免疫功能缺陷B细胞淋巴瘤,镜下： 淋巴结副皮质弥漫性增生，散在的多量免疫母细胞，形成斑驳样图像； 淋巴滤泡早期增生，晚期萎缩、消失,传染性单核细胞增多症：免疫母细胞增生, 较大的异型淋巴细胞类似于R-

12、S细胞,反应性淋巴结炎 急性非特异性淋巴结炎 慢性非特异性淋巴结炎 淋巴结的各种特殊感染,淋巴结的良性病变小结,结核性淋巴结炎 淋巴结真菌感染 组织细胞坏死性淋巴结炎 猫抓病 传染性单核细胞增多症,Section 2 Lymphoid Neoplasms,一、 概述,（一）淋巴组织肿瘤的概念,来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤,部位：LN（多）和结外淋巴组织 分类：霍奇金淋巴瘤（10%20%） （Hodgkins lymphoma, HL） 非霍奇金淋巴瘤（80%90%）,“世界淋巴瘤宣传日”9月15日 国际淋巴瘤联盟 以后增大, 与周围组织/皮肤粘连伴不明原因的发热,*Histologic

13、 features supporting a diagnosis of lymphoma over reactive process,（1） Abnormal architecture （2） Evidence of invasion （3） Cytologic atypia,2001年WHO提出了,“造血和淋巴组织肿瘤性疾病”新分类 特别强调分子水平在诊断中的重要性， 定义恶性淋巴瘤等每一个独立疾病或类型必须结合： 形态改变 免疫表型 遗传特征 临床表现,（二）病因与发病机制,1. 病毒和细菌：EBV，HTLV-1，HP 2. 免疫缺陷或抑制：AIDS，SLE 3. 职业暴露和环境因素 4.

14、 遗传因素,（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤,推测各分化阶段B细胞所对应的B细胞肿瘤,淋巴瘤是阻断在B、T细胞分化过程某一阶段淋巴细胞的克隆性增生所致 免疫表型,T细胞: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7,CD8 B细胞: CD19, CD20, CD79a, surface Ig NK细胞: CD16, CD56 淋巴母细胞: TdT,淋巴造血组织肿瘤以细胞系为线索， 分为淋系肿瘤、髓系肿瘤、组织/树突细胞肿瘤和肥大细胞肿瘤 淋巴瘤分类： HL NHL 生物学行为：惰性、侵袭性和高度侵袭性,（四）WHO关于淋巴组织肿瘤的分类,B细胞肿瘤：前体、成熟 T和NK细胞肿瘤：前体、成熟,主

15、要是处于不同分化阶段的B淋巴细胞和T淋巴细胞的恶性肿瘤。 约占所有淋巴瘤80%90%，其中有2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外,二、非霍奇金淋巴瘤（NHL）,成人以弥漫性大B细胞淋巴瘤多见，其次滤泡性淋巴瘤、SLL/ CLL 、外周T细胞淋巴瘤 儿童和青少年以淋巴母细胞淋巴瘤/急性淋巴母细胞白血病（LBL/ ALL ）多见，其次是Burkitt淋巴瘤, 均为高度侵袭性,基本病变,*淋巴结 正常结构部分/全部地被破坏； 典型病变呈现“细胞海”图像； 淋巴结小梁、包膜及其外周脂肪组织可不同程度地被NHL瘤细胞浸润。,（一）前体B细胞和T细胞肿瘤,淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL）/急性淋巴母细胞白

16、血病（ALL） 高度侵袭性肿瘤，儿童、青少年多见 前体B细胞肿瘤常表现为B- ALL，前体T细胞肿瘤常表现为T- LBL 周围血“三联征”：WBC总数，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞,急性淋巴母细胞白血病,肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官（肝、脾、LN） 免疫表型：TdT、CD34、CD10及 B或T细胞分化抗原,（二）成熟（外周）B细胞肿瘤,约85%的NHL是成熟B细胞肿瘤 最常见的两类： 弥漫性大B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤,1. 慢性淋巴细胞性白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤（CLL / SLL ),成熟B细胞来源的惰性肿瘤，进展慢，中位生存期 6年 CLL 和 SLL在

17、形态学、免疫表型及基因型等方面均相似，不同之处只在于外周血中淋巴细胞数量的多少 50岁以上多见，男：女 = 2：1,慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结） 免疫表型：全B细胞抗原CD19、CD20,还表达CD5、CD23.,2.滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）,来源于滤泡生发中心的惰性B细胞肿瘤 多见于中老年人，欧美25% 45%，我国占10% 局部或全身LN肿大，腹股沟LN受累多见 进展缓慢， 5年生存率70%，10年生存率50% 。,CD20,Bcl-2,肿瘤由中心细胞、中心母细胞形成明显的结节状（滤泡样）

18、免疫表型： 遗传学：t（14,18）,CD20, CD10, Bcl-6 Bcl-2,3. 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,弥漫性增生的大B细胞恶性肿瘤，一组异质性的侵袭性NHL 原发于LN或结外，也可为继发性,免疫表型：CD19, CD20, CD79a, Ig 遗传学：Bc1-6基因突变 DLBCL占NHL的30%40%，老年男性多见，进展迅速，短期死亡 但加强联合化疗的完全缓解率达60% 80%，有50%的病人可临床痊愈,美罗华 - 抗B细胞CD20的单克隆抗体,4. Burkitt淋巴瘤（BL）,淋巴滤泡生发中心细胞 或生发中心后细胞起源的 高度侵袭性肿瘤,3种临床亚型：,地方性B

19、L - 非洲儿童,颌骨和面部骨, EBV+100% 散发性BL - 最常累及空、回肠, EBV+20%30% 免疫缺陷相关性BL - 常累及LN和骨髓，与HIV 感染有关，EBV感染率20%30%,相对单一中等大小的淋巴细胞弥漫浸润, 其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞-“满天星” 免疫表型： CD19, CD20, CD10, Bcl-6 Ki-67 90% 遗传学：c-myc基因易位，t（8,14）,5. 结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 （MALT lymphoma）,最常发生于胃肠粘膜的固有MALT，也可发生于因炎症而继发MALT的非胃肠道部位（如涎腺、甲状腺、肺、眼眶、乳腺、子宫颈、皮肤等

20、）。 在WHO的分类中，将这类肿瘤统称为粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT）。,胃肠道者常与HP感染有关。 惰性过程，对放疗敏感。,6. 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤,浆细胞骨髓瘤发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特点是：血清中存在克隆性蛋白、骨骼溶解性破坏、病理性骨折、骨痛、高钙血症、贫血。 浆细胞瘤是克隆性的浆细胞增生，仅表现为骨内或骨外孤立性局部生长。,形态：骨髓内大量浆细胞片状浸润 免疫表型：CD138+, CD38 +, CD20- 临床特点 诊断依据-放射、临床、病理结合 血清M成分(单

21、一Ig)，尿免疫球蛋白轻链,K,（三）成熟(外周)T细胞和NK细胞肿瘤,1. 外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型,胸腺后成熟T淋巴细胞来源的NHL，一组异质性的侵袭性肿瘤 约占NHL的7%10%，占成熟T的30% 老年男性多见，常有全身淋巴结肿大,多形性T细胞主要侵犯副皮质区，常有高内皮血管增生，伴较多的反应性细胞（嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等） 免疫表型：CD2, CD3, CD4,CD3,2. 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型,NK细胞或细胞毒性T来源的侵袭性肿瘤,好发于鼻腔，故称鼻NK/T细胞淋巴瘤 我国常见, 占NHL的15%, 与 EBV相关,部位： 2/3发生于中线面部， 1/3发生于皮

22、肤、软组织、胃肠道、附睾等,鼻NK/T 细胞淋巴瘤,CD56,形态： 显著的组织坏死和混合性炎细胞浸润背景，多形性瘤细胞，浸润血管壁 免疫表型：CD2, CD56, EBV+,3. 蕈样霉菌病（MF）/ Sezary 综合症,一种原发于皮肤的成熟T细胞淋巴瘤 经过缓慢，可分三个阶段： 红斑期、斑块期、瘤块期 Sezary 综合症,红皮病 LN肿大 外周血肿瘤性T细胞,形态： 中小细胞，脑回状核，嗜表皮， 浸入表皮形成Pautrier微脓肿 免疫表型： CD3, CD4, CD45RO + ； CD8,CD30-,约85%的NHL是成熟B细胞肿瘤 中老年人多见, DLBCL和FL最常见 儿童淋巴

23、母细胞淋巴瘤(ALL / LBL)多见，其次是Burkitt淋巴瘤, 均为高侵袭性 惰性难治愈；而高侵袭性自然病程仅为12年，但适宜治疗后, 可完全消失。,NHL小结,三、霍奇金淋巴瘤 （HL）,是单克隆性淋巴细胞肿瘤，病变由HRS细胞组成，背景中数量不等的反应性非肿瘤性细胞。,多见于年轻人 可有B症状（低热、盗汗、体重减轻） 50%有EBV感染；预后良好，80%治愈,Thomas Hodgkin (17981866),HL的特点,原发于淋巴结(90)，尤其是颈部淋巴结,由近及远逐站累及其他淋巴结 HL的肿瘤细胞是一种独特的瘤巨细胞，Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），占0.1%1

24、0% 不等量的反应性炎细胞，不同程度纤维化 累及骨髓（5），不发生白血病转化 R-S细胞起源于滤泡生发中心B细胞,部位：一般从颈部、锁骨上淋巴结开始，淋巴结的无痛性、进行性肿大是首发症状 肉眼：淋巴结肿大，直径达23cm，切面鱼肉状/橡胶状, 可见小坏死灶（黄白色）,（一）病理变化,* HL镜下特征,淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，散在分布不等量的肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异型细胞,HRS细胞的种类,1. 典型R-S细胞：镜影细胞（双核） 2. 单核R-S细胞：霍奇金细胞（H细胞） 3. 多核瘤巨细胞：2个以上核 4. LP细胞：“爆米花”细胞 5. 陷窝细胞：L细胞 6. 木乃伊

25、细胞：M细胞/干尸细胞,1. 典型R-S细胞：直径1545m，圆形/近圆形，胞质丰富。双核/分叶，每叶含一个中位、包涵体样的嗜酸性大核仁。,两叶核形态 相似、紧密靠拢，如物影互映，故名 “镜影细胞” CD15、CD30（+）,2. 单核R-S细胞 / 霍奇金细胞/H细胞较常见于NLPHL,3. 多核瘤巨细胞 多见于LDHL,4. LP细胞 / 爆米花细胞 N-LPHL的特征性瘤细胞,5. 陷窝细胞 / 空隙细胞 NSHL特异性细胞,6.木乃伊细胞 /M细胞/干尸细胞 较常见于缓进的HL,背景病变,反应性成分占绝大多数，HRS细胞 仅占整个病变的0.1% 10% 炎反应：淋巴细胞、浆细胞、组织细

26、胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、 间质反应：成纤维细胞，纤维化 不同的组织学亚型有不同的背景成分,1. 结节性淋巴细胞为主型HL（N-LPHL） 预后最好 2. 经典型霍奇金淋巴瘤（CHL） （1）结节硬化型（NS）：最多见 （2）混合细胞型（MC）：较多见 （3）富于淋巴细胞型（LR） （4）淋巴细胞减少型（LD）：预后最差,*（二）病理组织学分型,EMA,CD20,免疫表型 CD20, 79a, 45 + 50%EMA + CD15，30 - EBV - 遗传学 无特殊 临床特点 男 女, 惰性 10年生存率 80%， 3%5%可转化成DLBCL,1.结节性淋巴细胞为主型HL,N-LPHL

27、 结节状 （&弥漫） LP细胞/爆米花细胞 反应性小淋巴细胞、组织细胞,CD20,CD3,2. 经典型霍奇金淋巴瘤（classical HL, CHL）,四个亚型，有相同的免疫表型和遗传学特征，但临床表现与EBV的关系不同。 免疫表型： CD30+，80% CD15+ CD20, 79a - /+，EMA - /+ 40%75%EBV +,EBV-ISH,CD30,CD15,（1）结节硬化型HL 由胶原纤维带分割为多个细胞性结节， 典型的R-S细胞少，可见陷窝细胞,（2）混合细胞型HL 混合细胞为主 典型R-S细胞及H细胞，常有EBV阳性,（3）富于淋巴细胞型HL 大量反应性淋巴细胞 肿瘤细胞少（ R-S细胞及H细胞）,（4）淋巴细胞减少型HL 淋巴细胞极少 大量R-S细胞或多形性R-S细胞,A B C D E,霍奇金淋巴瘤组织学分型（引自Rubin Pathology 3rd, 1998） LR B. MC C, D. LD E. NS,经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,淋巴结活检：R-S细胞及其变异型 免疫组织化学：,（三）病理诊断,经典型 非经典型 CD30, CD15 +