心脏疾病的外科治疗课件.ppt

1、心脏疾病的外科治疗,简 史,1944年10月动脉导管未闭结扎术（吴英恺等） 1947年缩窄性心包炎手术（吴英恺等） 1954年二尖瓣闭式分离术（兰锡纯） 1957年肺动脉瓣狭窄切开（低温、梁其琛） 1958年室间膈缺损修补术（体外、苏鸿熙） 1963年人工二尖瓣置换术（蔡用之等） 至今，心脏外科技术已全面成孰，外科治疗从心外、心表到心内，已涵盖了心脏疾病的大部分领域。,心内手术基础,低温 每降低体温1，组织耗氧下降5%；通过体表或血液降温，以达到减少重要器官氧耗的目的，从而提供阻断心脏血循环，进行心内手术的机会。,体表降温麻醉以后进行皮肤降温（房缺+结核性毁损肺）,心内手术基本措施,体外循环

2、用人工的方法在术中替代心、肺工作，能提供较长时间的心内操作的机会，其基本组成有： 1。血泵（体外循环机滚压式、离心式） 2。氧和器（人工肺鼓泡式、膜式） 3。变温器 4。过滤器,体外循环基本组成,体外循环一般采用胸骨正中切口,右腋下切口，不动胸骨。,右前腋下切口（二尖瓣置换术）图片经患者书面同意用于教学,心内手术基本措施,体外循环后的生理变化： 1。代谢性酸中毒组织灌注不良、低温； 2。低钾血症利尿、预充液稀释； 3。血液破坏红细胞破损、纤维蛋白原和血小板耗竭、血清蛋白丢失； 4。肾功能不全肾小管拴塞、低流量灌注等； 5。肺不张、肺水肿液体平衡紊乱、肺泡表面活性物质耗损。,心内手术的基本措施,

3、体外循环中的常用药物： 1。肝素抗凝保护血细胞、预防纤维蛋白原耗竭； 2。鱼精蛋白中和肝素。,心内手术基本措施,心肌保护：在阻断心脏循环后，采用药物灌注、低温等方法，使心脏“安静停跳”以达到减少心肌代谢、减少耗氧和减轻再灌注损伤的目的。 停跳液的组成： 1。钾、镁、利多卡因（心脏麻痹剂）； 2。略高于正常的渗透压； 3。阴离子清除剂甘露醇等； 。近年来越来越多地采用“不停跳”的方法进行心内手术。,先天性心脏病的外科治疗,通过手术，实现心脏畸形的解剖或功能上的矫正的方法； 原则上根治手术的年龄越早对患者越有利； 终末期肺动脉高压（Eisenmenger综合征）提示肺小动脉硬化、栓塞已不可逆转，是

4、先心病的手术禁忌证； 在安全的前题下，尽可能选择“微创”的方法； 目前心导管能解决问题的如：小动脉导管未闭、小房缺，可首选心导管介入治疗。,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus PDA),病理生理： 在降主动脉和左肺动脉起始部的动脉导管出生2-3周后仍未闭合左向右分流。 临床表现： 大分流的肺充血、肺高压、左心衰；易“感冒”、肺炎。小分流的可无症状。 胸骨左旁第二肋间可闻粗糙响亮的连续性机器样杂音。脉压差扩大。周围血管征。 诊断：症状、体征、特检（胸片、彩超、心电图） 鉴别：主动脉窦瘤破裂、室缺并主动脉瓣关闭不全、主肺动脉窗；PDA是合并症最多的先心病。,动脉导管未闭

5、（PDA）,治疗： 心导管直径小于0.5cm，无症状，无肺高压介入治疗； 结扎或切断缝合常规方法； 应用小切口或胸腔镜； 体外循环下心内直视手术年龄大于16岁、有严重肺动脉高压、导管处有钙化、赘生物或假性动脉瘤形成等，有可能在结扎时破裂或导致栓塞等因素存在时；合并其它心内畸形需要一并手术时； PDA合并其它心内畸形一并手术时，应先处理PDA。,动脉导管未闭（结扎术）,动脉导管未闭结扎术,动脉导管未闭（在体外循环下直视修补）,肺动脉口狭窄,病理解剖：肺动脉瓣狭窄、右室漏斗部狭窄、肺动脉主干狭窄。 病理生理：右室流出道梗阻右心室压力增高肺循环血量减少。 临床表现：胸骨左缘第二肋间喷射样收缩期杂音伴

6、震颤（来自狭窄部位）；严重时有右心衰；特检可见右室肥厚、肺血减少、彩超可见狭窄程度。 诊断：一般无须做心导管，凭症状、体征、特检即可。,肺动脉口狭窄（治疗）,轻症的、只有杂音、没有心脏或肺血的改变观察； 心导管单纯的肺动脉瓣膜型狭窄； 低温下直视切开肺动脉瓣口狭窄，节省费用，不宜进行体外循环的病人； 体外循环下直视切开。,肺动脉口狭窄（手术）,房间隔缺损,仅指继发孔型缺损，原发孔型缺损已归类到“心内膜垫缺损”或“房室间隔缺损”。 病理生理：一般直径较大，左向右分流肺动脉高压，右心负荷加重。 临床表现：肺充血，3对以前易患肺炎，重症时有右心衰、心律失常；肺动脉瓣区的收缩期杂音轻柔、无震颤（肺动脉

7、口相对狭窄引起），80%病例心电图有不完全性右束支阻滞，彩超见房缺大小及右心房、室扩大。 易合并肺静脉异位，出现紫绀时应与紫绀型先心病鉴别，困难时可用心导管检查。,房间隔缺损（治疗）,观察：很小的房缺（卵园孔未闭），心脏及肺血无改变。 低温直视修补：是50-80年代的主要方法。 体外循环下直视修补是现在的常用方法。 小切口及胸腔镜辅助。 机器人手术。 心导管：单纯、中央型的小房缺（分型：中央型、上腔型、下腔型、多孔型）。,房间隔缺损修补术,房间隔缺损修补,室间隔缺损,一般位于室间隔上部。 国内外分型方法很多，较复杂。 病理生理： 左右心室压差较大，可形成左向右分流，并直接产生杂音和震颤；早期左

8、心室负荷加重、左室大，继而肺动脉高压、右室也扩大。 临床表现： 小分流可无症状；幼儿期易患肺炎，大分流出现肺高压较早，可出现心衰；最后可出现Eisenmenger综合征。胸骨左缘2-4肋间收缩期杂音，多伴有震颤。 诊断：注意合并畸形，主动脉瓣脱垂、动脉导管未闭、房间隔缺损等。,室间隔缺损治疗,由于有发生心内膜炎的风险，主张小分流也手术闭合。 反复心衰肺炎应尽早手术。 体外循环下直视修补。 大于10mm的应补片（心包、涤伦片等）。 矫正合并畸形。 多数病例可用“小切口”的方法。,室间隔缺损手术,室间隔缺损与传导束,主动脉狭窄（Coarctation of Aorta）,也称为“主动脉弓缩窄”。

9、一般位于降主动脉起始部的附近。 病理生理： 头颈及上肢血压升高，降主动脉以远血压下降、供血不足；严重时有左心衰、近端高血压、诱发脑溢血。 临床表现： 血压变化可引起相应的症状；左肩胛旁向下传导的收缩期杂音；下肢血压低于上肢； 诊断：一般超声可看到狭窄部位，必要时可行心导管检查。,主动脉缩窄治疗,诊断明确后均应手术治疗。 低温或常温下加宽缩窄部位： 1。契形切除 2。切断缝合 3。人工材料补片加宽（牛心包、涤纶片） 4。左锁骨下动脉翻转修补,主动脉缩窄手术,主动脉窦瘤破裂(Rupture of Aortic Sinus Aneurysm),由于主动脉窦部先天性薄弱，在血流冲击下向外膨出，形成瘤样

10、扩张，以致破裂； 多见右冠窦瘤破入右心室、右心房，也有破向左心房室的； 半数病人合并室间隔缺损； 病例并不少见。 病理生理：破裂时突然形成主动脉血向破入部位的分流，从而产生急性心衰和肺动脉高压。,主动脉窦瘤破裂,临床表现： 1。突发心前区痛、气促、迅速出现心衰、部分病例可致死。 2。原有室缺者发病过程相对较缓；病情稳定后多数病人仍有右心衰或左心衰，并逐渐加重。 3。脉压差扩大，舒张压可低到零；杂音类似于动脉导管未闭，但部位略低一点，向心尖传导。 诊断： 超声可看到窦瘤、破口及分流量；合并的室缺不易被看到，可在术中探查；,主动脉窦瘤破裂治疗,窦瘤未破时一般无症状，不易被发现。 一旦破裂应在药物治

11、疗的同时积极准备手术，尽快修补窦瘤，中止分流。 在体外循环下修补窦瘤及合并畸形，心功能可迅速得到改善。,主动脉窦瘤手术,法乐四联症（Tetralogy of Fallot）,是最常见的紫绀型先心病。 由肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四组畸形组成。 病理生理： 1。右室流出道狭窄肺循环血量减少右心压力增高静脉淤血。 2。肺静脉回流减少左心室萎缩左心功能不全。 3。主动脉骑跨静脉血进入体循环缺氧红细胞增多血液粘滞度加大易形成脑梗。,法乐四联症,临床表现： 1。缺氧紫绀气促喜蹲踞（减少回心血量、减少右向左分流）；左心室发育不良左心功能不全；右室肥厚肝大、腹水。 2。杂音是右室流出道

12、狭窄引起的，左右心室压力相等。 3。血红蛋白（Hb）可达150-250g/L；血氧饱和度下降。 4。肺动脉痉挛时易发生晕阙。 诊断：大室缺+右室流出道狭窄+紫绀=四联症。 怀疑合并畸形或不典型时做心导管造影。,法乐四联症治疗,根据医院条件和医生熟练程度决定手术时机，原则上能早做手术应早做。 手术方法： 1。减状术：当病情过于严重，估计不能耐受根治术时，可先行此手术；将锁骨下动脉与肺动脉进行吻合，以增加肺血流量，改善氧合。 2。根治术：在体外循环下修补大室缺，同时将主动脉瓣口隔入左心室；疏通右室流出道肥厚肌束；补片加宽右室流出道和肺动脉。,四联症手术治疗（室缺的部位）,四联症手术治疗（解除狭窄）

13、,四联症手术（修补室缺）,四联症手术（加宽流出道）,第三节 后天性心脏病的外科治疗,一、慢性缩窄性心包炎 是由于心包的炎症病变所致心包增厚、粘连、钙化，使心脏的舒张和收缩受限，从而使心功能减退。 病因：多为结核性心包炎所致，由于近年来结核病的发病率越来越高，使之成为常见病、多发病。 病理生理： 1。静脉回流受阻右心衰 2。心脏活动受限左心衰,慢性缩窄性心包炎,临床表现 1。重度右心功能不全体静脉淤血、怒张肝大、腹水、下肢浮肿；消化道淤血食欲差；肾脏淤血尿少。 2。左心功能不全肺静脉淤血气促、不能平卧、咳嗽。 心脏活动受限脉压差缩小，脉细速。 电透见心脏搏动明显减弱。 CT可见心包增厚及钙化。

14、超声可见心包增厚及积液。,慢性缩窄性心包炎治疗,慢性缩窄性心包炎均应行手术治疗 手术时机以患心包炎起6-12个月间为宜；此时心包炎症已基本上转为慢性，便于手术游离纤维块与心脏的粘连，又不至于迁延到病人危重或出现钙化。 术前应常规进行强心、利尿治疗，改善全身情况。 术中应配合手术进展情况，加快利尿、强心治疗，以防在解除梗阻时由于回心血量的快速增加而出现急性肺水肿。,慢性心包炎手术,胸骨正中切口，切除可切除的大部分心包，充分解除狭窄，避免复发。 重点是： 1。上下腔静脉入口部的狭窄环 2。肺动脉出口部的狭窄环 3。左右心室的游离部,二、二尖瓣狭窄和关闭不全( mitral steposis or

15、insufficiency),二尖瓣狭窄和关闭不全,二尖瓣病变标本,二尖瓣病变的手术治疗,手术适应征：心功能II级（有较明显症状）或以上的病人，均应手术治疗。 右心导管或闭式扩张手术： 1。单纯二尖瓣狭窄、无关闭不全 2。病程较短、瓣膜弹性尚可 3。房颤在3个月以内 4。无钙化、血拴、赘生物,二尖瓣手术,二尖瓣直视修复（成形）术： 主要用于先天性二尖瓣病变，也可用于合并二尖瓣返流不宜于扩张，但二尖瓣质地尚好的病人。 二尖瓣置换术： 用于既不宜闭式分离也不宜于直视修复的，瓣膜质地较差或有穿孔、钙化、赘生物、血栓等。,二尖瓣置换术,主动脉瓣狭窄和关闭不全,主动脉瓣病变,主动脉瓣手术标本,人工瓣膜简

16、介,人工心脏瓣膜,冠状动脉粥样硬化性心脏病(atherosclerotic coronary artery disease),病因病理：脂质代谢异常，吸烟等冠状动脉内膜增厚、粥样硬化斑块管腔痉挛、狭窄、阻塞 心肌缺血、坏死。 临床表现： 心绞痛； 心肌梗死、心律失常、心功能衰竭、心室 间隔穿孔、室壁瘤形成。,冠心病,诊断： 症状、心电图、心肌酶、冠脉造影可确诊。 治疗： 药物治疗 介入治疗 外科治疗：适用于左主干严重狭窄、多支病变（两支以上狭窄）、合并二尖瓣脱垂或有室壁瘤形成的病例。,冠心病手术治疗,冠状动脉旁路移植术 大隐静脉 胸廓内动脉 饶动脉 胃网膜右动脉 室壁瘤切除术 室间隔修补术 二尖瓣置换术,冠心病手术胸廓内动脉搭桥术,冠心病手术,心脏粘液瘤(Heart Cardiac Myxoma),心脏粘液瘤起源于心内膜下的间叶细胞，是最常见的心脏肿瘤；绝大多数发生于左心房内。 病理：粘液瘤质脆易碎，胶冻状，半透明，有分泌毒性。 临床表现： 血流阻塞现象 全身反应 动脉拴塞 诊断：病史、体征类似于二尖瓣狭窄，超声诊断。 治疗：明确诊断后，应限期手术。,心脏粘液瘤手术切除,心脏粘液瘤标本,胸主动脉瘤,由于先天或后天性的