急性腹膜炎-改版

1、急性腹膜炎,1/45,概述,急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。 不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。 发病率比较高，病情比较危急。,2/45,解剖,腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。,3/45,解剖,平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液

2、存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。 腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。 脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。,4/45,腹膜的生理功能,渗出: 正常75-100ml ，润滑腹腔。 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。 粘连: 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 吸

3、收: 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。,5/45,分类与病因,分类: 细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性 病因: 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎,7/45,原发性腹膜炎primary peritonitis,指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内

4、细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等,8/45,继发性腹膜炎secondary peritonitis,最常见 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。 原因: 腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。 细菌: 胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 多为混合感染、毒性剧烈。,9/45,急性腹膜炎常见病因,急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂 空腔脏器穿孔:胃

5、十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂:肝脾破裂 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。,10/45,病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。,13/45,腹膜炎的转归,影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力。 转归: 治愈

6、粘连粘连性肠梗阻 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散: 水电解质紊乱低血溶量性休克； 血浆蛋白减低、贫血； 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻； 细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。,14/45,急性腹膜炎脓性渗出(大体),15/45,临床表现(Clinical manifestation),两大症状:腹痛恶心呕吐。 四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。 四小体征:视、听、触、叩。 腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。 恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。 全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。 腹膜刺激征:,16/4

7、5,腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。,腹部体征,视诊: 腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊: 压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 叩诊:肝浊音界，移动性浊音 听诊:肠鸣音减弱或消失 指诊:Douglas腔饱满、触痛,17/45,辅助检查,X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。 CT:实质脏器如急性胰腺

8、炎、肝脾肾损伤等。 化验:WBC 、N或有中毒颗粒。,18/45,X线肠梗阻液气平面,19/45,X线 肠梗阻液气平面,腹腔穿刺,20/45,腹腔灌洗,21/45,坏死肠管,22/45,诊断和鉴别诊断,诊 断: 病史 临床表现:急性腹痛腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶? 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？ 化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？ 鉴别诊断: 与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。,23/45,腹腔穿刺液的鉴别诊断,腹膜炎评分,体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分； 液体正平衡指手术日输液总

9、量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。 6分单剂预防性应用抗生素， 7分术前，术后治疗性用抗生素。,26/45,腹膜炎分期,期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽； 期:局限性炎症，纤维素苔易剥离； 期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽； 期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离； 期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。,27/45,病例讨论,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检

10、查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。,28/45,1.腹部透视或腹部平片血常规腹穿 2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎 突发上腹刀割样痛恶心,呕吐 近年来剑突下饥饿性疼痛全腹膜炎体征 3.半卧位禁食,禁饮,输液胃肠减压 使用抗生素严密观察生命体征及腹部体征 作好术前常

11、规准备,29/45,治疗与护理(Treatment and nursing Care),治疗原则: 去除病因，清理引流腹腔。 非手术治疗 手术治疗,30/45,非手术治疗,适应证: 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致； 病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎； 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。,31/45,非手术治疗措施,禁食、输液: 补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 胃肠减压 体位:半卧位，休克卧位 抗生素:细菌培养和药敏 补充营养: 对症:镇静、止痛、给氧， 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。,32/45,手术治疗,手术指

12、征: 原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ；,33/45,麻醉及手术切口,麻醉: 全麻、硬膜外麻、局麻 切口: 原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可能经原切口进入,34/45,手术原则引流指征,手术原则: 处理原发灶 清理腹腔 通畅引流。 引流指征: 坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿,35/45,腹腔脓肿(abdominal abscess),急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿

13、: 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿,36/45,膈下脓肿(subphrenic abscess),横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。,37/45,临床表现,全身: 发热、中毒症状。 局部: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射， 深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。 辅

14、查:WBC 和N升高、X线、B超、CT B超引导穿刺,38/45,治疗,非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 手术引流: 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。,39/45,经后腰部切口,40/45,盆腔脓肿(pelvic abscess),腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征: 下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 治疗: 非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴

15、道后穹窿),41/45,经直肠前壁穿刺引流,42/45,穿刺抽脓,橡皮管引流,插入止血钳扩大引流,经阴道后穹隆穿刺切开引流,43/45,肠间脓肿,脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。 腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状 实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断 治疗: 非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术,44/45,思考题,男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。 现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。,45/45,思考题,检查:T38.5，P88次/分，BP16/10KPa 。营养发育中等，急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为