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文档简介
1、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,1,PPT学习交流,一、常见急危重症的范畴,2,PPT学习交流,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”:脑衰、心衰、呼衰、肝衰、肾衰、各种休克。 衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”),而最危重的情况莫过于心跳骤停。,3,PPT学习交流,1、脑功能衰竭: 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,4,PPT学习交流,2、各种休克(循环功能衰竭) 由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感
2、染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,5,PPT学习交流,3、呼吸衰竭: 包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为型呼衰(单纯低氧血症)、型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。 4、心力衰竭: 如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。,6,PPT学习交流,5、肝功能衰竭: 表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭: 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为 “尿毒症”)。,7,PPT学习交流,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 (常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻) B. Bleed
3、ing 大出血与休克 (短时间内急性出血量800ml) C. C1: Cardiopalmus 心悸 或者 C2 : Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 (心脏停搏时间不超过8 10分钟),8,PPT学习交流,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”(T、P、R、BP,C、A、U、S),9,PPT学习交流,通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP, C、A、U、S。 1、体温(T): 正常值为 36 37; 体温超过 37称为发热, 低于 35称为低体温。,10,PPT学习交流,2、脉搏(P): 正常 60100次/分、有力;
4、同时听诊心音,心律整齐、 清晰有力,未闻及杂音。 3、呼吸(R): 正常 14 28次/分、平稳; 同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。,11,PPT学习交流,4、血压(BP): 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg (平均动脉压舒张压 1/3脉压差) 一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性; 而舒张压如果超过 90mmHg, 则称之为高血压。,12,PPT学习交流,血 压 BP blood pressure,生命八征(1),2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,13,PPT学习交流,5、神
5、志(C): 正常神志清楚、对答如流, 采用格拉斯哥评分 9分; 如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷; 各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。,14,PPT学习交流,格拉斯哥昏迷量表,体动项目 评分 语言项目 评分 睁眼项目 评分 遵嘱运动 6 回答切题 5 自主睁眼 4 疼痛定位 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3 疼痛躲避 4 言语混乱 3 疼痛刺激睁眼 2 刺激后反常屈曲 3 仅能发声 2 无反应 1 刺激后四肢过伸 2 无反应 1 无法评价 C 无反应 1 无法评价 T 轻
6、度:14-15分 仅需要密切观察。 中度:9-13分 通常转归存在较大差异 重度:8分 需要ICU治疗,15,PPT学习交流,6、瞳孔(A): 正常直径 35毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏; 瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。 7、尿量(U): 正常 30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,16,PPT学习交流,8、皮肤黏膜(S): 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克; 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧; 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致; 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障
7、碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。,17,PPT学习交流,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征(2),2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,18,PPT学习交流,三、急危重症的处理技巧,19,PPT学习交流,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测,病情难辨多变 救命第一,先稳定病情再弄清病因 时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗,20,PPT学习交流,1、最重要的专业
8、思路与对策,对有生命危险的急症者,必须先 “开枪”、再“瞄准”,即: 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病救人”的常规!,21,PPT学习交流,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救,心肺复
9、苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,22,PPT学习交流,(1)先“开枪”、再“瞄准”!,A、呼吸困难(Asphyxia) 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,23,PPT学习交流,(2)先“开枪”、再“瞄准”!,B、大出血(Bleeding) 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,24,PPT学习交流,(3)先“开枪”、再“瞄准”!,C1、心悸(Cardiopalmus) 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,25,PPT学习交流,(4)先“开枪”、再“瞄准”!,C2、昏迷(Coma) 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,26,PPT学习交流,(
10、5)先“开枪”、再“瞄准”!,D、濒死状态(Dying) 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,27,PPT学习交流,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症: (1)体位仰卧、侧卧或端坐位 (2)开放气道保持呼吸道畅通 (3)有效吸氧鼻导管或面罩 (4)建立静脉通路应通畅可靠 (5)纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液(多选平衡盐液和糖水),28,PPT学习交流,常见的水电酸硷失衡之类型: 水失衡 如脱水(绝食、腹泻等原因)、血容量不足(各种休克都可引起),或者相反为水中毒(稀释性低血钠)、血容量过多(急性肾功能衰竭、急性左心衰竭); 电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血
11、症、低血钙、低血镁等; 酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,29,PPT学习交流,3、广义的ABCD“万用”急救流程: 适用于任何急危重症 A.判断+气道:快速判断, 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸:给氧 + 人工呼吸 C.循环:心脏 + 血管 + 血液 D.评估:抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,30,PPT学习交流,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷? 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏(心力、
12、心律) 血管(有无出血) 血液(量和质),第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,31,PPT学习交流,4、狭义的ABCD急救流程: 仅适用于心肺复苏 A 判断+气道:徒手开放气道 B 呼吸:口对口人工呼吸 C 循环:胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物(高级),32,PPT学习交流,5、现场急救“七大”基本技术: 要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是:,33,PPT学习交流,(1)基础生命支持(BLS): 有关现场心
13、肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D(及心电图识别) c.复苏药物(及气管插管),34,PPT学习交流,(2)基础创伤急救(BTLS): 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项,称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,35,PPT学习交流,6、各种支持疗法与高级手段: 呼吸支持人工呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物,36,PPT学习交流,小结,通过对所谓生命“八征”(包括 T、P、R、BP,C、A、U、S)的重点体格
14、检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。 有关急危重症的处理技巧,请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”,采取最基本的五项急救首要措施,广义和狭义的ABCD急救流程,现场急救“七大”基本技术,以及各种支持疗法与高级手段。,37,PPT学习交流,急危重症常用药物,38,PPT学习交流,ICU常用药物,药物分类,39,PPT学习交流,临床常用药物,1. 抗心功能不全药物,2.抗心律失常药物,3.抗心绞痛药物,5.抗休克活性药物,4.降压类药物,共16个药物,40,PPT学习交流,ICU常用药物,抗心功能不全药物,41,PPT学习交流,ICU系列小课(3),几个概念:,2.常用药
15、物: 西地兰、地戈辛、米力农、硝酸甘油 硝普钠、速尿、HCT、安体舒通,1.分类: (1)强心类 (2) 扩血管类 (3) 利尿药,42,PPT学习交流,西地兰,机理,用法,速效强心苷; 机理:增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导 用于:心衰、室上性心动过速 房纤、房扑,药动:静推时515min起效, 12h达最大效应 用法:0.9NS 20ml 西地兰 0.20.4mg iv 极量1.2mg/d,相对安全,43,PPT学习交流,地戈辛,机理,用法,中效强心苷; 机理:增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导,药动:口服12h起效, 有效浓度:0.82.0ng/ml 用法:多口服,0.1250.2
16、5mg/d,注意事项,定期监测血药 浓度,防止洋地 黄中毒!,44,PPT学习交流,ICU系列小课(3),洋地黄中毒:,处理:,临床表现:,心外:1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它 心内:1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它,即刻停用药物 2.停用利尿及排钾药物 3. 营养心肌 4.抗心律失常等对症处理,45,PPT学习交流,米力农,机理,用法,分类:非苷类强心药;磷酸二酯酶抑制剂; 功能:增加心肌收缩力、血管 扩张,对心率影响小 用于:顽固性心衰、难治性心衰,用法:0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/
17、kg/min,注意事项,1.只用于顽固性心衰 2.血压低时慎用 3.极量:1.13mg/kg/d,46,PPT学习交流,ICU常用药物,抗心律失常药物,47,PPT学习交流,利多卡因,Ib类抗心律失常药物 降低心脏的自律性、兴奋性,降低传导性,延长有效不应期,提高室颤阈 用于:室性心律失常:室早、室颤、室扑 用法:首用:原液50100mg,iv,20分钟后可 重复,利多卡因1000mg+5%GS250ml, 用量14mg/min 注意:房室传导阻滞慎用,48,PPT学习交流,可 达 龙,即胺碘酮,类抗心律失常药物 延长动作电位时间,从而降低心脏传导性,延长有效不应期,并可扩张冠脉 属广谱抗心律
18、失常药物,循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物 用于:室上性、室性心律失常 用法:口服: 0.2 tid 37d后改0.2 qd 注射:75mg0.9NS 20ml iv 225300mgNS 250ml VD 用量0.30.5mg/min 副作用:肺纤维化、甲减 (相对安全),49,PPT学习交流,心律平,I类抗心律失常药物 降低心脏的兴奋性,应激性、降低传导性,延长有效不应期 用于:室上性、室性心律失常及预激综合征 用法:口服: 150mg tid 维持量 150mg qd 注射:70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15mg/min 注意
19、:严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用,50,PPT学习交流,ICU常用药物,抗心绞痛药物,51,PPT学习交流,硝 酸 甘 油,硝酸酯类,扩张动、静脉,以扩张全身静脉为主, 降低心室充盈压,扩张冠脉,降低血压。 用于:心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 用法:舌下含服:0.5mg 10分钟后可重复 静脉:NG 25mg5%GS 250ml VD 530ug/min 注意事项:1.防止低血压 2.防止受体疲劳:间断停药, 小剂量维持,52,PPT学习交流,单硝酸异山梨酯 区别:对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用 于以肺充血症状为主的心功能不全患者,且对血 压影响平和,较安全 用法: 静
20、脉: 40mg5%GS 250ml VD 530ug/min 注意事项:1.防止低血压 2.防止受体疲劳,鲁南欣康,53,PPT学习交流,ICU常用药物,降压类药物,54,PPT学习交流,利喜定/压宁定,1受体阻断剂,兼有中枢性降压作用,改善 心衰的血流动力学,不引起心动过速 用于;重度高血压、充血性心衰 用法:口服:60mg Bid 静脉: 25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min维持 相对安全,55,PPT学习交流,强效、速效降压药 用于:高血压危象、高血压脑病、充血性心衰 用法: 静脉: 50mg5%GS 500ml VD
21、13ug/kg.min 注意事项:1.避光使用 2.防止低血压,心衰时用量要小 3.防止硫氰化物中毒,连续使用 72h,硝普钠,56,PPT学习交流,ICU常用药物,抗休克活性药物,57,PPT学习交流,多 巴 胺,激动B受体及受体(次要),兴奋多巴胺受体, 扩张冠脉,增加心肌收缩力,扩张肾动脉 用于:各种休克、肾功不全致尿少、心衰 用法:静脉:2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 120ug/kg.min,即间羟胺 激动受体,促去甲肾上腺素释放,从而升高血压 多与多巴胺合用,50100mg并入,阿拉明,58,PPT学习交流,肾 上 腺 素,激动肾上腺素能、B受体,增加心肌收缩力, 调节全身血运,调动应激 用于:抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血 用法:静脉:110mg iv,激动B受体,兴奋心脏 抗休克、心脏骤停、提高心率 用法:1mg 5% GS 50
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