CKD患者并发症脑血管疾病的治疗策略.ppt

1、CKD患者并发脑血管疾病的治疗策略,肾-脑血管疾病,pubmed - CKD and cerebrovascular disease,主要内容,脑血管疾病中CKD发生率高,Nephrol Dial Transplant.2011,26: 25902594,CKD患者脑卒中发生率高,CKD患者心脑血管疾病是ESRD发生率的10倍,美国USRDS,中国,CKD亚临床脑部病变,腔梗,多发微灶 出血,中度脑白质病变,重度脑白质病变,eGFR60 ml/min/1.73m2，脑卒中发生率升高 地域异质性 亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高 高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素 与其他种族相比

2、，亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早,GFR降低与卒中风险相关,BMJ.2010, 341: c4249.,GFR60脑卒中发生率增高,BMJ.2010, 341: c4249.,亚洲CKD患者卒中风险更高,亚洲CKD患者卒中风险更高 卒中风险随肾功能恶化而增加,BMJ.2010, 341: c4249.,蛋白尿增加卒中风险,Cerebrovasc Dis. 2010,30:464-469,蛋白尿加重卒中症状和死亡率,46.7%的急性脑卒中患者发现微量白蛋白尿（MA） 伴有MA的急性脑卒中患者神经功能损伤更严重,Cerebrovasc Dis. 2002,14, 15-21,透析时间延长，卒中

3、发生率增高,CHOICE (Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease)研究：来自81个中心1041例透析患者 缺血性脑卒中是透析患者最常见的脑血管疾病（76%）,Am J Kidney Dis 54:468-477.,起病至首次就诊的中位时间为8.5h 仅56%的患者完全恢复,胱抑素C与卒中风险增加相关,GFR60的高度心血管风险人群（老年、心血管疾病或心衰病史） 荟萃分析：与胱抑素C最低组比较， 胱抑素C最高组的卒中风险更高,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3:6

4、75-683.,CKD与血管性痴呆相关,卒中使痴呆风险增加2倍 eGFR快速下降 (4ml/min/1.73m2/yr)与认知障碍和血管性痴呆相关,Neurology. 2011;77:20432051,主要内容,CKD脑损伤机制,共同的血管调节特点 低阻力器官 高血流量 易产生血管损伤 传统危险因素 非传统危险因素 尿毒症毒素,J Am Soc Nephrol. 2013,24: 353 363.,透析伴卒中患者脑组织变化,Journal of Cerebral Blood Flow 65(5):642-649,高同型半胱氨酸血症与TCBV和SBI的关系,主要内容,防治方法,脑血管疾病危险因

5、素评价 非药物干预（生活方式调整） 戒烟 控制体重（BMI 18.5-24.9） 减少酒精和盐的摄入 体能锻炼（每天30分钟有氧运动） 药物干预 治疗临床合并症（高血压、糖尿病、血脂异常、房颤） 透析策略调整,与非CKD人群相似,CKD脑血管疾病危险因素,脑血管疾病,慢性炎症,贫血,氧化应激,透析时间,颈动脉狭窄,高血压,血脂紊乱,糖尿病,遗传,肥胖,钙磷乘积增加,营养不良,高同型半胱氨酸血症,吸烟,Clin J Am Soc Nephrol.2008,3: S11S16.,透析患者卒中高发危险因素,无既往卒中或TIA病史的透析患者(美国USRDS),J Am Soc Nephrol.2003

6、,14: 26232631,房颤是CKD卒中高发的重要因素,ESRD房颤发生率比普通人群高1020倍 CKD伴有房颤的卒中发生率更高,J Am Soc Nephrol.2009,20: 705711,房颤显著增加透析患者卒中风险,ESRD伴房颤者脑卒中发生率,ESRD无房颤者脑卒中发生率,Nephrol Dial Transplant.2012,27: 38163822,CKD伴房颤者卒中和出血风险增高,丹麦19972008年诊断为非瓣膜型房颤患者132 372例 观察卒中、栓塞和出血与非终末期CKD和ESRD的关系,N Engl J Med 2012;367:625-35,CKD伴房颤中风风

7、险评价,缺乏用于CKD患者的特异性评分系统 CHADS2评分可能低估CKD患者缺血性中风风险，应以95%CI高值计算 CKD患者抗凝出血风险高 开始抗凝后3090天内出血风险最高,JASN.2009,20: 705711,1分：慢性心衰、高血压、年龄75、糖尿病 2分：中风或TIA病史,CHADS2评分 ( Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke ),口服抗凝药物治疗效果,华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效 华法林和阿司匹林均增加出血风险,Hazard Ratios for Stroke or System

8、ic Thromboembolism,Hazard Ratios for Bleeding,N Engl J Med 2012;367:625-35,JASN.2009,20: 705711,CKD伴房颤口服抗凝策略,高血压管理,卒中复发风险与血压密切相关,Kidney International.2008,73:963970,血压控制目标 急性脑卒中 1015% 长期目标 130/80mmHg,血压昼夜节律与脑萎缩相关,Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 179, 6780,不同降压药物的治疗效果,BMJ 2009;338:b1665,CKD中脑血管病

9、防治措施,1.伴有TIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%以上；管腔狭窄50%以上，伴有斑块溃疡者 2.已有脑缺血症状，管腔狭窄50%，对侧有阻塞者 3.无症状患者，管腔狭窄在70%以上 以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受,Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shanghai, P.R.China,颈动脉内膜切除术适应症 (carotid endarterectomy，CEA),Dep

10、artment of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shanghai, P.R.China,1.急性大面积脑梗、急性颈动脉闭塞 2.严重意识障碍 3.全身状态差 严重冠心病，近期发生心肌梗死，心力衰竭 难以控制高血压、糖尿病增加围手术期风险 全身情况差，难以耐受手术等,颈动脉内膜切除术禁忌症,颈动脉内膜切除术,1953 年 DeBakey 首次成功实施颈动脉内膜切除术，至今已有60年历史,Department o

11、f Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shanghai, P.R.China,又称脑卒中或中风（stroke），是一组起病急、血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合征，包括缺血性事件和出血性事件。 脑卒中包括：脑梗死、 脑出血和蛛网膜下腔出血,急性脑血管病发作的治疗 （cerebral vascular diseases,CBVA）,蛛网膜下腔出血,脑出血,脑梗死,脑卒中综合治疗 维持生命体征平稳,吸氧，保持呼吸

12、道通畅 调控血压 SBP220mmHg/DBP120mmHg，开始降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制在基线的85-90% 控制血糖 降颅压治疗 维持水电解质酸碱平衡 防治并发症,缺血性脑卒中的特殊治疗,溶栓治疗（尿激酶/链激酶） 抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷） 抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测INR2.0 降纤溶治疗 神经营养和功能保护 康复治疗,缺血性脑梗塞溶栓治疗,尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗 推荐意见： 对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量9

13、0mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内严密监护患者,European Neurology, 2011, 66(1): 37-41. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.,缺血性脑梗塞溶栓治疗,发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200mL，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者 介入治疗,大脑中动脉血栓形

14、成，经溶栓治疗后,出血性脑卒中的治疗,控制脑水肿是关键 甘露醇、高渗盐水 透析超滤，避免血流动力学变化过快 必要时清除血肿或引流,透析策略调整,Hemodialysis International.2008; 12:307312,间断性HD增加颅内压,间断性HD增加颅内压,脑水肿,侧脑室狭窄,降低脑组织灌注压,Hemodialysis International.2008; 12:307312,CRRT,低容量HF比高容量HF颅内压更稳定,Hemodialysis International. 2008; 12:307312,主要内容,透析患者CVD预后改善,2012 USRDS Annual Data Report,透析患者CVD死亡率下降,CKD对卒中死亡风险的影响,GFR越低，卒中死亡风