第二十九章 心脏疾病 第三节 后天性心脏疾病的外科治疗

1、,作者 : 胡盛寿,单位 : 中国医学科学院阜外医院,第二十九章,心脏疾病,第一节 心内直视手术基础措施,第二节 先天性心脏病的外科治疗,第三节 后天性心脏病的外科治疗,一、慢性缩窄性心包炎,二、二尖瓣狭窄,三、二尖瓣关闭不全,四、主动脉瓣狭窄,五、主动脉瓣关闭不全,六、冠状动脉粥样硬化性心脏病,七、心脏黏液瘤,后天性心脏病的外科治疗,第三节,冠状动脉粥样硬化性心脏病,重点难点,冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素,冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗的发展方向,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic coronary artery dis

2、ease，CAD）简称冠心病，是成人因心脏病死亡的主要原因,2. 我国近30年来冠心病发病率呈明显上升趋势。冠心病多在中老年发病，男性发病率与死亡率明显高于女性,外科学（第9版）,一、概述,血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖和超重 体力活动下降 精神紧张等,外科学（第9版）,二、病因和危险因素,外科学（第9版）,三、病理改变,动脉粥样硬化,当斑块破裂时，形成血栓，发生心梗或猝死,外科学（第9版）,四、临床表现和并发症,心绞痛 心律失常 心源性休克 心力衰竭 心室壁破裂 室壁瘤 二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔,（1）心电图：心肌缺血或心梗时有相应表现 （2）心肌酶学检查改变 （3）运动负荷试验 （

3、4）心肌灌注显像 （5）冠脉CT （6）冠状动脉造影（金标准）,外科学（第9版）,五、实验室和影像学检查,CT,血管造影,主动脉夹层 肺栓塞 主动脉瓣膜性心脏病 原发性肥厚梗阻性心肌病 冠状动脉起源异常及冠状动脉瘘 动脉炎、川崎病等累及冠状动脉 冠状动脉肌桥,外科学（第9版）,六、鉴别诊断,（一）冠状动脉旁路移植术手术适应证,外科学（第9版）,七、治疗,1.狭窄大于50%的左主干或类左主干病变的左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70% 2.冠状动脉三支病变，或两支血管病变伴左前降支近端狭窄，尤其是左心室功能不正常（EF50%） 或伴有严重的心律失常 3.介入治疗后仍有进行性心绞痛或伴有血流动力学

4、异常者 4.冠状动脉旁路移植术后内科治疗无效的心绞痛病人 5.缺血性室性心动过速发生心博骤停后的存活者,体外循环下冠状动脉旁路移植术,（二）手术治疗,外科学（第9版）,七、治疗,桥血管选择： 左、右乳内动脉 大隐静脉 小隐静脉 桡动脉 胃网膜动脉 腹壁下动脉 ,乳内动脉 任何支架无法比拟的远期通畅率 长期生存优势 可以通过微创外科获取,Serruys PW,Morice MC,Kappetein AP ,et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coro

5、nary artery disease.N Engl J Med,2009,360(10):961-972.,（二）手术治疗,外科学（第9版）,七、治疗,非体外循环下冠状动脉旁路移植术：,合并有呼吸功能不全、肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重粥样硬化斑块等体外循环高危因素的病人可选用,（三）复合技术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病,外科学（第9版）,七、治疗,LIMA-LAD远期通畅率及生存率优势,MIDCAB for LAD,PCI for non-LAD,PCI治疗非LAD病变效果不亚于大隐静脉桥,PCI：较小的创伤 较高的远期再狭窄率,CABG：较大手术创伤 较低远期再血管化率,（三）复合技术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病,外科学（第9版）,七、治疗,选择合适的病人,MICAB （LIMA-LAD）,冠脉造影证实 LIMA通畅,复合手术室内 “快通道”麻醉技术,经鼻胃管注入 波立维300mg,PCI 治疗非LAD病变,常规停用波立维; 持续应用阿司匹林100mg/d,LAD：开口病变，或CTO，严重钙化或成角 RCA或LCX：适合行PCI治疗,抗凝策略,“一站式”复合技术 再血管化的手术流程,1.冠状动脉粥