非洋地黄类药物治疗心衰的进展.ppt

1、非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展,河池市第一人民医院 蓝璧高,一、受体激动剂类药物,多巴酚丁胺是受体激动剂类强心药的代表,一、受体激动剂类药物,（一）作用机理：1、兴奋1、2及受体，对1受体作用 2受体 2、通过CAMP依赖的肌钙蛋白磷酸化而使收缩蛋白对Ca+失敏，因而本药也具有正性变弛性作用,一、受体激动剂类药物,（二）临床应用时注意点 1、主要用于治疗伴低心排血量的急性左心衰竭，如急性心梗时的左心衰竭及慢性难治性心力衰竭 2、静脉给药 3、剂量 4、长期应用失敏使效力降低 5、合并使用血管扩张剂 6、可以与小剂量多巴酚合并应用 7、副作用,一、受体激动剂类药物,（三）新的受体兴奋剂 扎莫特

2、罗（xamaterol） 多培沙明（dopexamine） 异丁巴胺（ibopamine）,二、磷酸二酯酶抑制剂,常用的有氨联吡啶酮，又名氨力农（amrinane）,二、磷酸二酯酶抑制剂,（一）作用机理 AR的药理作用机理还不十分清楚，但不同于洋地黄和儿茶酚胺类。目前多数学者认为AR能抑制细胞磷酸二脂酶同功酶而使cAMP降解减少，心肌细胞内cAMP含量增高可促进Ca+内流及Ca+从肌质网释放，产生正性肌力作用；在平滑肌细胞内cAMP含量增高则可减少Ca+从肌质网释放，使肌浆Ca+减少，血管平滑肌的张力降低，导致血管扩张,二、磷酸二酯酶抑制剂,（二）临床应用时注意点 1、本品须静脉给药 2、剂量

3、问题 3、本品可与多巴酚丁胺、洋地黄或血管扩张剂使用 4、快速静注或浓度太大时易出现室性早搏，成对室早或短陈室速 5、短期应用效果好 6、副反应,三、ACEI类药物,大量临床试验已证明长期使用可以延长心衰 病人长期生存率,四、受体阻滞剂类药物,（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础 心功能正常时，植物性神经中枢接受来自心肺大血管的感受器的信号，通过交感神经的作用来调节心脏和血管的功能，使之保持平衡稳定状态，,四、受体阻滞剂类药物,（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础 交感神经兴奋增强是CHF时机体重要适应机制之一，CHF时出现一系列代偿过程，一定程度上可能对CHF的血流动力学

4、有益，但过度代偿却有害，其中以神经体液及受体调节最为重要。,四、受体阻滞剂类药物,（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础 当CHF时可出现交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），心钠素及血管加压素（AVP）的激活，使CHF的病理生理改变向恶性循环转化,四、受体阻滞剂类药物,（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础 治疗CHF的方法不是刺激已衰竭的心脏的泵功能，而是除去泵功能进行性恶化的因素，即有害的神经体流因素,四、受体阻滞剂类药物,（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的生理理论基于： 1、CHF时激活全身及局部交感神经系统和与

5、之相伴的不良后果 2、 一些受体阻滞剂类药物可改善CHF预后,四、受体阻滞剂类药物,（一） 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础 交感神经兴奋增强对CHF的影响 1、小血管（尤其是阻力血管），心脏后负荷增大 2、心率加快 3、促使心肌增厚 4、心肌细胞发生多种生物学变化 5、刺激纤维母细胞增生，促进心肌纤维化 6、易发生快速性心率失常 7、心肌细胞内钙超载，削弱心室舒展功能 8、CHF患者PNE水平增高，生高程度与CHF严重程度正相关,四、受体阻滞剂类药物,（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究 1、 受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析,*Lechat等1997年前汇总分析

6、总死亡数危险物品治疗组对照组降低32%（0.003),由于病情恶化需住院人数降低41%(0.001),四、受体阻滞剂类药物,2.1 40例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变,2、Carvedilol试验,四、受体阻滞剂类药物,2.2 Carvedilol美国多中心试验:,Packer报告一组大型临床试验,共1094例CHF患者,其中缺血性心脏患者48%,NYHA心功能-,LVEF值35%,结果总死亡率明显较对照组低,危险性降低66%(P0.001),病情恶化需住院者降低72%,四、受体阻滞剂类药物,（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究 3、CIBIS 用比索洛

7、尔治疗CH的大型前瞻性双盲对照临床试验，共入选2647里患者均属NYHA心功能-，其中缺血性心脏病患者50%，LVEF值均35%，结果总死亡率较对照组降低34%，病情恶化住院减少20%,四、受体阻滞剂类药物,3、CIBIS,CIBIS研究结果,四、受体阻滞剂类药物,（二）近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究 4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验） 由欧洲及美国共14国参加的入选3391例病人，始于1997年2月至1998年10月提前结束。,四、受体阻滞剂类药物,4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验） 入选病人

8、特征： 平均年龄 64岁 平均射血分数 0.28 NYHA/ 59% 男性案 77% 缺血性心脏病 62% 有MI史 47% 高血压 44% 糖尿病 25%,四、受体阻滞剂类药物,4、Merit-HF（ 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验） MERIT-HF结果： 显著降低总死亡率 34% 显著降低心血管病总死亡率 38% 显著降低心脏性猝死发生率 41% 显著降低心衰恶化导致的死亡率 49%,四、受体阻滞剂类药物,（三） 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 长期应用受体阻滞剂技术可使CHF患者获得裨益，但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力

9、作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化,四、受体阻滞剂类药物,（三） 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 1、患者没有受体阻滞剂的禁忌症 2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量 3、务必与常规治疗CHF的药物如地高辛，利尿剂连用 4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量,四、受体阻滞剂类药物,（四） 受体阻滞剂的选用问题 当前的受体阻滞剂可分为三代 第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在CHF时耐受性差，不宜应用 第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在CHF时耐受性相当好 第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者,四、 受体阻滞剂类药物,（四）受体阻滞剂的作用,四、受体阻滞剂类药物,（四）受体阻滞剂的作用,四、受体阻滞剂类药物,（五） 受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题,1、心力衰竭病因与疗效是否有关 2、哪些心脏病患者不宜使用受体阻滞剂 3、 受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗 4、 受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提