爆发性心肌炎的诊断与治疗

1、急性(暴发性)心肌炎-容易吓到医生的疾病！2018-5-22，中小企业猝死现象，冠心病，但充分重视！心脏病往往有基本的心脏病，很容易诊疗！主动脉夹层、铬细胞瘤、肺栓塞经常漏出并不罕见，但最容易诊断心律失常，预防严重心肌炎，容易错过诊断的暴发性心肌炎！一个茄子可怕的现象(每家医院都发生)中青年感冒发烧/腹痛-诊断感/急性胃肠炎药/输液-猝死(输液室/家)诗体解剖，严重心肌炎纠纷发生，损害赔偿，委屈！医生的诊断意识不是很强吗？病人的态度不典型吗？心肌炎概述，概念：心肌或心肌病的炎症限制/扩散急性/慢性遗忘症，心肌炎的原因，1，传染病引起的病毒(心肌科氏病毒，echo病毒).)，细菌、真菌、立克次体

2、、螺旋或寄生虫2，由非感染疾病引起的过敏或变态反应引起的心肌炎风湿，sle.化学中毒，病毒性心肌炎-发病机制，发病机制0-3天：病毒感染和克隆引起的心肌损伤3-14天：免疫反应(细胞免疫体液免疫)生化机制(细胞因子)自身免疫介导的心肌损伤14天后特异性？病理和林爽，心肌间质炎为主echo:心腔正常，室壁厚心肌酶学略高的松弛性心力衰竭，心肌细胞坏死为主echo:心腔扩大，段/扩散收缩减少/消失的心肌酶学明显提高，快速心律失常，收缩性心力衰竭容易误诊，ami avb临床表现咽喉疼痛，乏力，发烧，咳嗽，痰腹痛，腹泻，恶心，呕吐胸闷，姜黄，胸痛眩晕林爽特征青年或儿童重症心肌炎很少发病，急性并发症为多心

3、性心源性休克阿斯综合症(严重心率异常)猝死(虽然受到充分重视，但占27%)但是胸部或胸部ct心脏增加，胸腔液，肺水肿心焦躁：舒张功能不全(癫痫)室壁症状末期：段或扩散收缩减少心肌酶学：肌钙蛋白升高，ck-mb升高，肝酶升高血象：白细胞总数不高，淋巴分类提高，病毒性鉴别诊断(只能满足于感冒和胃肠炎)急性肺内感染，肺炎急性胃肠炎(多种疾病可能表现为胃肠炎)急性心肌梗塞心包炎，肺栓塞，胸膜炎，鉴别诊断，1。风湿心肌炎aso增加，吞咽棉签者培养a族链球菌生长，血沉加速，心电图可发生1度房室传导阻滞。2.受体功能亢进：系统-肾上腺素受体反应性增加引起的交感神经活动亢进的一系列林爽表现和心电图非特异性st

4、-t变化。在614岁学龄少女身上可以看到很多，疾病的发作和增加往往与情绪变化(如愤怒)和精神紧张(如考试前)有关，症状的多样性与交感神经兴奋性的增加类似。提高体格检查心音，心电图有t波低平和s-t变化，普罗诺洛实验阳性。3.先天性房室传导阻滞：大部分iii也房室传导阻滞，儿童病史可能有晕厥和阿斯综合征发作，但大部分儿童耐药情况良好，一般胸闷，心悸，脸色苍白。心电图显示iii也房室传导阻滞，qrs波狭窄，房室传导阻滞没有动态变化。出生史及纪王史有助于诊断。4.自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。系统性幼年型风湿关节炎的主要林爽特征是发烧、关节痛、淋巴结、肝脾肿大、充血

5、性皮疹、血针增加、c反应蛋白增加、白细胞增加、贫血和相关器官受损。包括心脏在内，心肌酶升高，心电图可能异常。抗生素治疗没有效果，激素和阿司匹林等药物治疗也有效果。系统性红斑狼疮在学龄少女中有很多，但有发热、皮疹、血白细胞、红细胞、血小板减少，可以在血液中找到狼疮细胞，也可以找到抗核抗体阳性。5.川崎病：25岁婴儿，发烧，眼球结膜充血，口腔粘膜弥漫性充血，唇瓣裂，双舌，浅淋巴结肿大，肢端轻度水肿，超声心动图在冠状动脉也有很多病变。要注意，重症川崎病冠状血管损害严重时，会发生冠状动脉栓塞、心肌缺血，心电图会出现异常q波。此时应根据临床病情和超声心电图进行鉴别诊断。风险分层，心脏功能评价心脏功能损伤

6、程度判断舒张功能(癫痫)或收缩功能(心肌)主心力衰竭评价恶性心动异常(vf/vt)遗传是否也有阻断障碍和机械损伤共存？病情紧急的进展性！(具体指日程)，病例：重症心肌炎-误诊胃肠炎，患者，女性，46岁。中上腹痛伴有热4天，胸闷，空气短2天。接受消化内科。bp-80/70，hr68，发质，双肺干湿罗音，下肢不肿胀。血氧54，二氧化碳29。肌钙蛋白增加50倍，ck-mb增加7倍，pro-bnp 9000。内毒素是阴性。胸部呈现白色。气插头，支持治疗后好转病例：病毒性心肌炎-五重肺炎ards，女性，17岁发烧5天，呼吸短，咳嗽2小时。胸部电影在大白肺紧急插管后icu争议：重症肺炎，ards？还是严重

7、的心肌炎？肌钙蛋白t强阳性。ecg: v4-6引线st段升高。回显：前面墙下的后壁收缩消失。漂浮导管显示pcwp明显升高，正确纠正肺水肿，治疗出院。病例：病毒性心肌炎误诊误治病例-吴某，吴某，男子45岁，腹泻后，继续挤压胸痛6小时，出汗乏力性眩晕ecg:下壁后壁st段抬高tucc(静脉溶栓)90分钟，cag完全正常男子20岁cag后5小时猝死，心肌炎的早期“确诊”牙齿很重要。早期可以向家人说明病情，详细病史对仔细的身体检查有高度怀疑的情况下，心电图和心肌酶(超敏性ctnt)“确诊”后，心电图和治疗延迟，应提高死亡率疾病的时限性。警告：常感或胃肠炎，3天内对简单的诊断不满意，往往是重症心肌炎最严

8、重的时候，要有诊断意识。有证据表明要及时检查心肌损伤。一般病毒性心肌炎有前体感染：73%潜伏期：7.5日重症病毒性心肌炎有前体感染：37%潜伏期：3.14日，警告：谁是重症患者症状：气团、姜黄、晕厥并发症：休克、缺氧、心力衰竭.急性病毒性心肌炎病例，男子，21岁，学生镶嵌7日，心悸3日ecg意外出现早期第3天晕厥，心电图被放置在临时起搏器，治疗后完全恢复急性期的变化非常不确定。急性心律失常必须分析背景疾病，男性，29岁，公务员，反复短排列vt，echo 3360 lvef 10%，lvd56mm反复症状，家属住院后6小时死亡泵衰退，暴发性心肌炎诊断点，急性胸痛，心包炎或心肌缺血样本新出现(或亚

9、急性/慢性(3个月)或恶化：不伴随或伴随休息或劳动的呼吸困难和/或无力、左和/或右心衰的迹象。恐慌，和/或无法解释的心律失常症状和/或晕厥，和/或心脏病发作无法解释的心源性休克。发病是否紧急，病情通常在48小时内恶化。是否有早期血流动力学障碍的症状和迹象；心电是否有qrs波组的进行性扩展；lvef是否有急剧的进展下降和室壁增厚，心肌酶和bnp是否提前增加。暴发性心肌炎诊断的兴趣包括：重症病毒性心肌炎治疗，维生素c: 100-200mg/kg/d激素的一般组合？(早期严重的时候？):琥珀氢化可的松5-10毫克/(kg.d)极重度甲强龙冲击3天，10-20毫克/(kg.d)正兵球(总剂量2g/kg

10、，2-5天内一点点)传导阻滞和心力衰竭升压、血管扩张剂、利尿时iabp、临时起搏、呼吸支持(peep)病因处理、无特殊效果药物、抗病毒治疗、并发症及治疗、(1)心源性休克：地塞米松每次0.51大剂量维生素c每次25克静脉注射，每26小时一次补充液体，纠正酸中毒。血压仍然没有上升或没有上升的人应该使用上升剂来保持血压。利用洋地黄类改善泵的功能。(2)心力衰竭：基本药物是阳地黄和利尿剂，但对患者阳地黄的敏感性提高，容易牙齿发生阳地黄中毒(经常是心律失常)，因此心肌炎患者只使用一般剂量的三分之二。使用利尿剂时要注意补钾。必要时，同时使用钾和钾性利尿剂。(3)慢心率异常：严重窦性心动过速，房室传导阻滞

11、者应大量注射糖皮质激素、静脉点滴、异丙嗪肾上腺素、阿托品、酸塔林、维生素c，大部分患者应在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久起搏器。(4)快速心律失常：阻断剂和胺碘酮是首选的治疗药物。调节房颤心室率，可以选择阻断剂、洋地黄、地黄卓或维拉帕米。治疗室性或室性心动过速可以使用胺碘酮。必要时进行传记复律治疗。严重威胁生命的快速心律失常可以给糖皮质激素治疗。必要时放入体内自动除颤器。血流动力学稳定后心肌炎伴心力衰竭1。acei:少量开始，最大耐药量监测：肾功能、高钾、血管性水肿禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肝衰竭2。受体阻滞剂：提高急性心肌炎患者的生存率，心肌炎最好伴随ef35%和症状性心力衰竭。禁忌症：肾功能衰竭、肌酐2.0 mg/dl、高血钾4禁忌症：肾衰、avb、终极新ecmo、体外循环膜肺原疗法- ecmo、爆发性心肌炎病情严重，死亡率高，但如果抢救成功，器官预后良好，不易发展为扩张性心肌病，因此积极的结构治疗。预后，周围重症心肌炎1例，患者罗摩，心脏和护士，24岁。感冒后鼻涕，发烧4天，胸口闷