2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南

1、中国急性缺血性卒中诊疗指南2018 (推荐意见)，包太成，如前所述，急性缺血性卒中(急性脑梗塞)是最常见的脑血管意外类型，占中国脑血管意外的69.6%至70.8%。 急性期的时间划分尚未统一，一般指发病后2周以内、轻量1周以内、重症1个月以内。 一年的病死率为14.4%-15.4%，致死/致残率为33.4%-33.8%。 急性缺血性卒中的处理包括早期诊疗、早期预防复发(二级预防)和早期康复。如前所述，脑血管意外急症急救系统推荐意见： (1)建议卫生主管部门建立区域脑血管意外分级急救系统，医疗机构具有开展脑血管意外适宜诊疗技术的能力，逐步建立身份验证、评价和质量改善系统(级推荐，c级证据)。 (

2、2)急救运输系统推荐与医院建立有效的联系和运输反应历程，医院建立院内脑血管意外治疗绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程脑血管意外治疗系统(级推荐，b级证据)。 主要内容，1 .院前处理，2 .死亡尤针织面料，3 .急诊室处理，4 .急性期诊断和治疗，主要内容，1 .院前处理，4 .急性期诊断和治疗，2 .死亡尤针织面料，3 .急诊室处理，1，2，现场处理和运输，气道、呼吸和循环问题的处理，心脏监测，静脉通道的建立，吸氧急救，二，现场处理和运输，应避免的1 .住院前处理，4 .急性期诊断和治疗，2 .脑血管意外优针织面料，3 .急诊室处理，组织化管理医疗模式，2，肢体康复，3，语言训练，主要

3、内容是1 .住院前处理，4 .急性期2 .脑血管意外尤针织面料，3 .根据急诊室处理、推荐意见、诊断流程迅速诊断疑似脑血管意外的患者，应在到达急诊室后60分钟内完成脑部CT等基本评估，开始治疗，有条件应尽量缩短从住院到血栓溶解治疗的时间。 主要内容包括：1.住院前处理，4 .急性期诊断和治疗，2 .脑血管意外尤针织面料，3 .急诊室处理，急性期诊断和治疗，吸氧和呼吸鼎力相助心脏监测与心脏病变处理体温控制血糖控制特罗尔营养鼎力相助，评价和诊断，一般处理，特异治疗， 急性期并发症的处理脑水肿和颅内压上升出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍和泌尿道感染深静脉血栓形成和肺栓塞、脑血循环神经保护等其他治疗方

4、法的中药、病史和体征脑病变和血管病变检查实验室和图像检查选择诊断病因分型诊断流程，1、评价和诊断， 1病历摘要：询问法症状出现的时间最重要，睡眠中发病，最后应以正常时间为发病，此外包括神经症状发生和进展特征的血管和心脏病的危险因素用药史、药物滥用、片头疼、癫痫症发作、感染、创伤及妊娠史等。 2 .一般的体格检查和神经系统检查。 3 .用脑血管意外尺度做评估病情的严重程度。 常用量表(1)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS )是目前国际上最常用的量表。 (2)中国脑血管意外患者临床神经功能缺损程度评定量表(1995 )。 (3)斯堪的纳维亚脑血管意外观尺度(SSS )。、我国脑血管意外患者临

5、床神经功能缺损程度评定量表(1995 )、美国国家卫生院脑血管意外量表(NIHSS )、斯堪的纳维亚脑血管意外量表(SSS )、病情严重程度、脑病变和血管病变检查、脑病变检查、血管病变检查、实验室检查选择性局灶性神经功能缺损，少数是全面的神经功能缺损，影像的责任病灶/体征是是缺血性脑血管意外吗？ 你的脑血管意外严重吗？ 可以进行血栓溶解治疗吗？ 病因分型？ 推荐意见，(1)按照上述诊断流程处理伪脑血管意外患者(级推荐) (2)对伪脑血管意外患者进行头部平面扫描CT或MRI(T1/T2/DWI )检查(级推荐)。 (3)进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)，尽量缩短检验站所需时间(I

6、级推荐)。 (4)进行心电图检查(级推荐)，如有条件继续心电监测(级推荐)。 (5)采用神经功能缺损量表进行病情程度的做评估(级推荐) (6)不影响血栓溶解和取栓，进行血管病变检查(级推荐)；必要时根据发病时间和临床特征进行多模式影像评价，决定是否进行血管内摘栓(级推荐)。 二、一般处理(推荐意见)，一)呼吸和吸氧必要时吸氧，维持氧饱和度94%。 气道功能严重的残疾人必须给予气道支持(气管插管或切开)和辅助呼吸。 没有低氧血症的患者不需要通常的吸氧。 2 )心脏监测和心脏病变处理脑梗死后24小时内常规进行心电图检查，根据病情不同，有条件可持续心电图监测24小时以上，早期发现阵发性心房颤动或重度

7、心律不齐等心脏病变，避免或慎重使用增加心脏负担的药物。 一般处理，3 )体温调节特罗尔对体温上升的患者要寻找发热原因进行处理，如有感染要给予抗生素治疗。 应该给体温38的患者解热措施。 一般处理，4 )血压控制特罗尔(1)缺血性脑血管意外后24h内血压升高患者应慎重处理。 必须先处理紧张不安、皮肉之苦、恶心呕吐及颅内压上升等情况。 血压持续上升至收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可接受降压治疗，严密观察血压变化。 可选择维拉洛、尼卡定等静脉药物，建议采用微量输液泵给予降压药物，避免使用可引起血压急剧下降的药物。 (2)在血栓溶解及桥

8、血管内准备取栓者，血压应在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg下特罗尔。 未接受静脉血栓溶解而计划进行动脉内治疗的患者的血压管理，需要以此为参考，根据血管开通状况特罗尔术后血压水平，避免过灌注或低灌注，具体目标需要进一步研究。常规处理4 )血压控特罗尔(3)脑血管意外后病情稳定，血压持续140/90 mmHg，无禁忌症，发病数日后可恢复使用发病前服用的降压药或开始降压治疗。 (4)中风后低血压患者应积极找原因处理，必要时可采用扩张升压措施。 静脉注射0.9%氯化纳金属钍溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 一般的措施是，5 )血糖值超过10mmol/L就能接受胰岛素治疗

9、。 应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时，可口服或注射治疗10%-20%的葡萄糖。 目标是达到正常血糖。三、专一性治疗、专一性治疗、脑血循环改善、神经保护、中药中药饮片、其他治疗、他汀类药物治疗、血栓溶解治疗，(1)缺血性脑血管意外对发病的3h内(级推荐、a级证据)和3-。使用方法：静脉滴注rtPA 0.9mg/kg (最大接触剂量90mg )，其中10%应在最初1min内静脉注射，其持续点滴1h，给药期间及给药24h内严格监控患者(级推荐，a级证据)。 血栓溶解治疗，(2)发病在6h以内，可以根据适应证和禁忌证标准严格选择给予患者尿激酶静脉血

10、栓溶解栓。 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐溶液100-200ml，持续静脉滴注30分钟，在给药期间必须严格监测患者(级推荐，乙级证据)。 血栓溶解治疗，(3)少量淀粉酶静脉血栓溶解栓(0.6mg/kg )出血风险低于标准接触剂量，可减少病死率，但不降低致残率，可结合患者病情严重、出血风险等因素的个体化确定(级推荐，a级证据)。 (4)对于发病时间不明确或超过静脉血栓溶解时间窗的急性缺血性卒中患者，如果符合血管内摘除治疗适应证，必须尽早开始血管内摘除治疗，否则可结合多模式影像学做评估是否进行静脉血栓溶解治疗(级推荐) 。 血栓溶解治疗，(5)静脉团注代奈普酶催化剂(0.4mg/

11、kg )在轻型死亡中的安全性和有效性与阿代普酶催化剂相似，但不如阿代普酶催化剂。 对于轻度神经功能缺损、不伴颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用切尼酶(级推荐，a级证据)。 (6)不建议在临床试验以外使用其他血栓溶解药物(级推荐，c级证据)。 血栓溶解治疗，(7)静脉血栓溶解治疗是实现血管再通的重要方法(级推荐，a级证据)，应静脉血栓溶解及尽快进行，以尽量减少延误时间，在DNT 60min的时间内，尽可能缩短时间。 (8)在静脉血栓溶解治疗过程中，医生应做好应对紧急副作用的准备一盏茶。 包括出血并发症和可能引起气道阻塞的血管源性水肿(级推荐，b级证据)。 血栓溶解治疗，(9)患者在接受血栓溶解治疗

12、后需要抗血小板或抗凝血治疗，延期至血栓溶解24h后(级推荐，b级证据)，患者接受血管内栓塞治疗，应在评价利益和风险后(级推荐，b级证据)决定是否使用。 血管内介入治疗，(1)遵循静脉淀粉酶血栓溶解的优先原则，静脉血栓溶解是血管再通的优先方法(级推荐，a级证据)。 如果该患者符合静脉血栓溶解和血管内机械取栓指征，应首先接受淀粉酶静脉血栓溶解治疗(级推荐，a级证据)。 (2)静脉血栓溶解禁忌的部分患者机械取栓是合理的(级推荐，c级证据)。 (3)缩短从发病到接受血管内治疗的时间，有利于显着的改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，而不应等待观察其他治疗的疗效，而推迟机械栓塞(级推荐，b级证据)

13、。 建议结合血管内介入治疗、(4)发病时间、病变血管部位、病情严重程度的综合评价后，决定患者是否接受血管内机械取栓治疗(级推荐，a级证据)。 (5)血管内介入治疗，对发病后不同时间窗内的患者可在发病后6h内完成股动脉穿刺者(级推荐、a级证据)、最后正常时间6-16h(I级推荐、a级证据)和最后正常时间16-24h者(级推荐、b级证据) (6) 对发病6h内因大脑中动脉堵塞引起的严重脑血管意外不适于静脉血栓溶解或不能接受血管内机械栓塞的患者，可经严格选择，在有条件的医院进行动脉血栓溶解(级推荐，b级证据)。 (7)由于后循环主动脉阻塞严重脑血管意外而不适合静脉血栓溶解或不能接受血管内机械血栓溶解

14、的患者，可经严格选择，以有条件的单位进行动脉血栓溶解，目前虽然有在发病24h内使用的经验，但应尽快避免时间延迟(级推荐，c级证据) 。血管内介入治疗，(8)对静脉血栓溶解或机械检查未能实现血管再通的主动脉阻塞患者，进行修复性动脉血栓溶解(在发病8h内)可能是合理的(级推荐，b级证据)。 (9)紧急动脉心脏支架和血管成形术的益处尚未得到证实，应限定临床试验在环境下的应用(级推荐，c级证据)。 对抗血小板、(1)不适合静脉血栓溶解或血管内栓塞适应症，无禁忌症的缺血性脑血管意外患者，发病后应尽快给予口服阿司匹林150-300mg/d治疗(级推荐，a级证据)。 急性期后可改为预防接触剂量(50-300

15、mg/d )。 (2)血栓溶解治疗者、阿司匹林等抗血小板药物应在血栓溶解24h后开始使用(级推荐，b级证据)，如果患者有其他特殊情况(如并发症)，可考虑在评价利益大于风险后，在淀粉酶静脉血栓溶解24h内使用抗血小板药物(级推荐，c级证据) 对于抗血小板、(3)不耐阿司匹林者，可考虑选择氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐、c级证据)。 (4)对未接受静脉血栓溶解治疗的轻脑血管意外患者(NIHSS评分3分)，在发病24h内尽早开始双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)，维持21d有助于降低发病90d内脑血管意外复发风险，但应密切观察出血风险抗血小板，(5)在血管内机械取栓后24h内应用抗血小板药物进一

16、步研究罗非组的疗效和安全性，可根据患者情况个人化评价后作出决定(是否并用静脉血栓溶解治疗等) (级推荐，c级证据)。 (6)临床研究未证实为格雷罗治疗轻脑血管意外优于阿司匹林，不推荐为格雷罗代替阿斯匹林用于轻脑血管意外急性期治疗。 替代格雷罗的安全性与阿司匹林类似，被认为是有使用阿司匹林禁忌症的替代药(级推荐，b级证据)。 抗凝血，(1)不建议大多数急性缺血性卒中患者有选择地早期进行抗凝血治疗(级推荐，a级证据)。 (2)是否对少数特殊急性缺血性卒中患者(如放置心脏机械瓣)进行抗凝血治疗，需要综合做评估(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等)，如出血风险小、障碍性脑栓塞风险高、一盏茶沟通后慎重选择

17、使用(3)特殊情况下血栓溶解后需要抗凝血治疗的患者，应在24h后使用抗凝血剂(级推荐，b级证据)。 抗凝血，(4)对缺血性脑血管意外同侧颈内动脉有严重狭窄者，急性抗凝血的疗效尚需一头地研究证实(级推荐，乙级证据)。 (5)凝血酶催化剂阻化剂治疗急性缺血性死亡的有效性尚未有许多研究证实。 目前，这些个药物已在临床研究环境中或根据情况个性化使用(级推荐，b级证据)。 降纤不适于血栓溶解，对严格筛选的脑梗塞患者，特别是高纤维蛋白原血症者可以选择降纤治疗(级推荐，b级证据)。 扩容，(1)对多数缺血性脑死亡患者不推荐扩容治疗(级推荐，乙级证据)。 (2)低血压或脑血流低灌注引起的急性脑梗死，如分水岭梗死可以考虑扩张治疗，应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症，对有严重脑水肿和心力衰竭的患者不建议扩张治疗(级推荐，c级证据)。 扩张血管，对于一般缺血性脑血管意外患者，不推荐血管扩张治疗(级推荐，c级证据)。 其他药物推荐意见在临床工作中根据随机对照试验的研究结果，分别将丁苯酞、人尿刺激肽原生质体(级推荐，b级证据)个体化应用。 (二)他汀类药物治疗、(三)神经保护、(四)其他治疗方法、高压氧和亚低温的疗效和安全性有待开展和证实。(5)中医中药